基于《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》的成人急性齿突骨折研究进展和指南更新探讨

循证临床指南是在广泛收集临床证据的基础上，按照循证医学的方法制定出的临床指导意见，有较强的实用性、科学性和有效性。《成人急性枢椎骨折循证临床诊疗指南》［1］（以下简称《指南》）是国内首部关于枢椎骨折的循证临床指南，在借鉴国外指南的基础上，特别针对国内脊柱外科的医疗现状，对成人急性枢椎骨折提出了诊疗的基本推荐准则。

指南是根据大量循证医学证据形成的。为了使指南具有较高的时效性，其所包含的推荐意见应与最新发表的研究证据相一致，而每天都有大量新的临床研究发表［2］，指南编者需要持续检测和评估新文献，以确定指南是否需要更新，并根据相应更新流程进行定期更新。这样，指南才是当前最先进诊治水平的体现，才能为使用者提供最佳的决策建议［3-4］。

指南是否需要更新主要依据Shekelle等［3］和Becker等［5］的评估模型。虽然2个评估模型的侧重和倾向不同，但总体思路均是在掌握最新进展的基础上，及时、全面获取新的文献证据并结合专家意见评估指南是否有必要更新。Shekelle等［3］的指南更新原则：①干预措施利弊有改变；②出现新的评价指标；③出现新的干预措施；④对评价指标重视程度发生改变；⑤能够获得的医疗资源发生改变；⑥干预措施发生严重不良反应或出现新适应证。关于指南更新的流程，英国国家临床规范研究院（NICE）［6］有详细具体的描述。

指南更新周期目前无统一的意见。不同研究领域更新的速度不尽相同，不同的指南制订组织其更新的周期也不尽相同。NICE推荐3年进行一次指南更新，出现重大改变则缩短为2年［6］，世界卫生组织（WHO）推荐2～5年进行一次更新［7］。陈耀龙等［8］对国内380篇指南进行研究，发现平均更新周期为5.1年，最长的为10年。美国神经外科医师协会（CNS）在2002年发布了《成人急性枢椎骨折处理指南》［9］，在2013年才更新修版订［10］，相隔11年。

笔者全程参与了《指南》的编写，其文献证据截止日期为2014年12月31日，距今已经过去3年余，为保证其时效性和权威性，本文就近期发表的国内外相关文献进行综合分析，对《指南》是否需要更新进行探讨。在PubMed数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）和万方数据知识服务平台进行文献检索，时间限定为2015年1月1日—2017年12月31日。因Hangman骨折和枢椎椎体骨折的相关文献数量较少，最终纳入资料全、质量好、可信度高的成人急性齿突骨折相关文献41篇（英文27篇，中文14篇），仅对齿突骨折进行探讨。对以上文献进行分析，发现探讨热点主要在老年齿突骨折的治疗、后路固定非融合技术、手术入路（前路或后路）的选择以及推荐评估椎动脉走行情况和CT检查作为齿突骨折首选检查等方面。

1 老年齿突骨折的治疗

Patel等［11］分析了57例平均78岁齿突骨折患者的治疗情况，其中Ⅱ型42例，Ⅲ型15例；24例用Halo支架外固定，30例用硬颈托外固定，3例行手术治疗；随访25个月，87%Ⅱ型和100%Ⅲ型骨折获得骨性融合或纤维连接，其中Ⅲ型骨折愈合较Ⅱ型快，而使用硬颈托固定更多获得纤维连接。Guan等［12］的研究也肯定了非手术治疗的疗效。《指南》也指出对于无移位的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折均推荐使用颈部外固定，但Ⅱ型骨折外固定骨融合率较低。

Bajada等［13］分析了83例平均82.9岁齿突骨折患者的非手术治疗，30 d和1年的死亡率分别为16%和24%。低血红蛋白、神经功能缺损和Ⅲ型骨折是1年死亡率的独立预测因素。Graffeo等［14］也报道了老年齿突骨折的高死亡率，＞ 79岁Ⅱ型齿突患者非手术和手术治疗的30 d死亡率分别为 27%和24%，1年死亡率均为41%。Robinson等［15］对233例枢椎骨折病例进行流行病学研究，其中183例为齿突骨折（Ⅰ型2例，Ⅱ型127例，Ⅲ型54例），＞ 70岁患者中齿突骨折占89%。可见老年齿突骨折的高发生率和高死亡率。

Dobran等［16］报道了21例平均76岁Ⅱ型齿突骨折患者，接受寰椎侧块并枢椎椎弓根螺钉固定，平均随访42个月，末次随访时20例获得完全骨融合（95.2%），1例获得部分融合，无血管神经损伤。Ryang等［17］报道了50例平均87.2岁齿突骨折患者，接受后路手术治疗，术后并发症发生率为14.0%，其中66.7%为呼吸系统并发症。尽管并发症的发生率较高，但作者认为疗效满意，后路融合术是高危患者的一种可行方案。凌华军等［18］的荟萃分析得出非手术治疗较手术治疗死亡率高（20.3% vs. 12.9%）、融合率低（75.4% vs. 91.0%）、并发症发生率相仿（28.3% vs. 27.5%），及后路手术融合率较前路手术更高的结论。由此可见后路融合是可行方案。

Yang等［19-20］对730例＞ 60岁齿突骨折患者非手术治疗（441例）和手术治疗（289例）的疗效进行了荟萃分析，结果显示死亡率分别为18.3%和16.5%，差异无统计学意义，融合率方面手术组（94.8%）优于非手术组（76.5%）。Schroeder等［21］对2001—2015年的21篇文献（1 233例患者）进行系统性综述，对短期、长期死亡率及并发症发生率进行分析，认为经过挑选的＞ 60岁Ⅱ型齿突骨折患者手术治疗的短期和长期死亡率均降低，且不增加并发症发生风险。Shen等［22］的荟萃分析对比了前路齿突螺钉和后路寰枢椎融合术的融合率，结果显示后路融合率较前路高，在＞ 60岁患者中差异有统计学意义。Joaquim等［23］认为＞ 50岁Ⅱ型齿突骨折建议手术治疗，前路或后路手术均可，后路手术的融合率更高，且没有前路手术引起的术后吞咽困难等并发症，可根据患者具体情况进行选择。Deng等［24］的荟萃分析选取了＞ 80岁齿突骨折患者，63.6%的非手术治疗患者和86.0%的手术治疗患者获得了良好的稳定性。Barlow等［25］从经济学角度探讨＞ 65岁齿突骨折患者的治疗，通过成本-效益分析认为65～84岁患者选择手术治疗更适宜，故建议对老年Ⅱ型齿突骨折患者采用手术治疗。

检索到的中文新文献观点与《指南》中关于齿突骨折唯一推荐强度2级的意见一致，即对于可耐受手术的高龄Ⅱ型齿突骨折患者，推荐采用手术治疗。笔者也认为，对老年齿突骨折患者应积极选择手术治疗。尽管前路齿突螺钉内固定创伤较小，理论上更适用于老年患者，但后路手术较前路手术融合率高；若把前路手术作为首选，将后路作为翻修手术，考虑到老年患者的身体条件，一旦出现问题，很可能没有二次手术的机会。

2 后路固定非融合技术

Guo等［26］回顾性分析了22例Ⅱ型齿突骨折一期行后路寰枢椎固定、二期取出内固定以保留寰枢椎旋转功能的治疗经验，发现与后路寰枢椎固定融合术相比，此术式在颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、生活质量量表（SF-36）评分方面均占优势，同时所有病例均获得了骨性融合。作者认为此术式适用于前路螺钉固定失败或存在前路手术禁忌证，且横韧带完整的齿突骨折。Han等［27］报道了对13例Ⅱ型齿突骨折患者采用此术式治疗，平均9个月骨折愈合，之后取出内固定。赵文龙等［28］报道了对43例急性齿突骨折患者采用此术式治疗，术后疗效良好。作者认为此术式既可保留寰枢椎生理功能，又能获得良好的临床疗效。对于术后旋转功能的研究，Guo等［29］将其与前路齿突螺钉进行对比，发现二者术后旋转功能差异无统计学意义。而韩斌等［30］的报道指出，此术式在取出内固定后，颈椎总体旋转活动度下降至同年龄同性别正常人群的78.2%。可见，此术式可以很大程度地保留寰枢椎的旋转功能，对前路固定失败或存在前路手术禁忌证且横韧带完整的Ⅱ型和浅Ⅲ型齿突骨折，是一种理想的替代手术方式。

3 手术入路的选择

前路齿突螺钉内固定术最适用于骨折线从前上到后下或水平，同时横韧带完整的Ⅱ型及浅Ⅲ型齿突骨折；而对于骨折线为从前下到后上、寰枢椎不稳伴脊髓损伤、齿突粉碎性骨折、齿突严重骨质疏松、短颈桶状胸及其他原因影响齿突置钉者，不建议采用此术式。前路齿突螺钉内固定术最严重的并发症是术中穿透齿突尖损伤脊髓和脑干；因此，术中必须反复透视。

宋永进［31］报道了前路单枚齿突螺钉内固定治疗Ⅱ型齿突骨折的经验；厉峰等［32］报道了17例前路齿突螺钉内固定治疗Ⅱ型及浅Ⅲ型齿突骨折的经验；杜俊杰等［33］报道了8例ⅡA型齿突骨折行前路齿突螺钉内固定治疗。以上研究中患者术后疗效良好，融合率均为100%。黄威等［34］报道采用前路偏向置入齿突螺钉内固定治疗18例合并寰椎后脱位的Ⅱ型齿突骨折患者，术后也获得满意疗效。国外有学者报道了8例Ⅱ型齿突骨折患者在O形臂X线机导航下接受前路齿突螺钉内固定术，认为O形臂X线机可以辅助提高置钉准确率［35］。由此可见，前路齿突螺钉内固定术已经成为Ⅱ型、Ⅲ型齿突骨折的常见治疗方法。《指南》中也强调了前路齿突螺钉内固定术的重要地位。

后路寰枢椎内固定术一直是不稳定型齿突骨折的主要治疗方式。周田华等［36］回顾性分析了38例齿突骨折患者行后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗，术后临床效果好、融合率高。单记春等［37］报道了对20例齿突骨折患者采用后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗的经验，患者均取得了骨性融合。以上研究说明后路手术疗效确切。Bisson等［38］研究发现，Ⅱ型齿突骨折后路寰枢椎固定后，齿突断端愈合率为91.6%。Maciejczak等［39］报道了30例采用后路手术治疗的Ⅱ型齿突骨折患者，18例使用椎板钩，12例采用椎板螺钉，所有患者术后稳定性良好，认为在治疗齿突骨折方面，椎板钩技术可以作为后路螺钉技术的补充。Zhu等［40］报道了34例齿突骨折行后路钛缆牵引复位U型棒固定，认为此术式是前路螺钉和后路手术的一种补救措施。Zhong等［41］报道46例齿突骨折仅后路复位寰枢椎固定不做植骨融合，术后亦不取出内固定，随访发现齿突断端均取得了骨性愈合，认为仅后路复位寰枢椎固定治疗齿突骨折可行。

Sawarkar等［42］回顾性分析了142例齿突骨折的手术治疗（前路85例，后路57例）资料，结果显示二者均有较高的融合率（前路95.0%，后路96.5%）。术式选择方面，作者认为前路齿突螺钉更微创且能保留旋转功能，可作为首选术式；而后路手术适用于前路手术失败或存在前路手术禁忌证的患者。米明珊等［43］回顾性分析了60例齿突骨折患者的术后疗效（前路24例，后路36例），二者术后融合率、并发症发生率差异均无统计学意义，疗效相当，与近期国内外的研究结果一致［12，44］。崔西龙等［45］采用手术治疗Ⅱ、Ⅲ型齿突骨折患者48例，认为对于齿突骨折伴寰枢椎不稳的患者，应根据骨折类型、患者年龄、牵引复位情况、骨质情况及全身条件综合考虑，制定个体化的手术方案。胡敬男等［46］同样认为，应根据不同骨折分型对患者区别对待，同时在重建上颈椎稳定性的同时兼顾寰枢椎活动度。

对于Ⅱ、Ⅲ型齿突骨折合并齿突移位明显、齿突粉碎性骨折、外固定复位不良、无法耐受外固定者，建议采用手术治疗。可根据骨折类型、齿突移位程度和患者年龄制定个性化的治疗方案，无论前路还是后路手术，均是治疗齿突骨折的有效方法；同时，也要综合考虑医院条件、医生技术水平及患者的意愿。

4 椎动脉走行和CT检查

Durand等［47］基于CT血管成像（CTA）对67例枢椎骨折进行分析，发现37.3%的枢椎骨折伴有椎动脉损伤，其中88%横突孔受累，主要是Ⅲ型齿突骨折。作者认为，累及横突孔的齿突骨折有较高可能出现椎动脉损伤，应行CTA检查评估椎动脉走行情况。在行后路寰枢椎内固定术前，同样需要评估椎动脉走行情况，以排除高跨或其他畸形，避免置钉引起椎动脉损伤。

5 其 他

Pearson等［48］对53 338例枢椎骨折患者进行分析，16%的患者接受手术治疗，手术组和非手术组30 d死亡率分别为8.3%和16.2%，1年死亡率分别为21.7%和32.3%，可见手术组有更高的生存优势。Kalakoti等［49］对30 472例枢椎骨折住院病例进行分析，平均年龄66.27岁，单纯枢椎骨折占33.3%，多数患者合并其他椎体骨折或脊髓损伤，52%的患者接受手术治疗，合并相关损伤对术后结局有不利影响，并发症更高，住院时间更长。Kukreja等［50］对10 336例枢椎骨折患者进行了流行病学分析，发现老年患者的发生率和手术率都呈上升趋势，72%的患者＞ 65岁，仅有12.2%的患者选择了非手术治疗。这些大样本量的数据分析，并无治疗的新方法和颠覆性结论，所以不能得出新的推荐意见，但对于治疗发展的整体趋势有更为全面的认识。

综上，通过对近年齿突骨折相关文献的分析，发现文献所述观点在《指南》中均有体现，没有得出新的推荐意见，不需对某项推荐意见进行修改；且未出现Shekelle等［3］提出的指南更新原则中的相关情况，说明《指南》仍具有较强的时效性。

参 考 文 献

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