冻结肩的诊疗研究进展

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(遵义医学院附属医院骨科，贵州 遵义 563000)

肩部疼痛在日常门诊就诊的病患中是很常见的，有着居高不下的发病率。根据人口学相关调查，有18%～26%的成年人随时可能出现不明原因的肩部疼痛及相关伴随症状，生活质量严重受影响，肩关节疼痛已经成为最常见的疼痛发生区域[1-4]。由于部分临床医师相关专业知识缺乏，对诊断不清的肩关节周围疼痛会刻意地冠以“肩周炎”这一诊断，导致很多引起肩部疼痛的患者被误诊，使不同肩关节疼痛的疾病在治疗手段和预后上存在着较大差异，延误了肩痛患者的明确诊断和对因治疗[5]。临床上仍存在许多临床基层医师甚至是骨科专科医师对冻结肩这一诊治不能准确地把握，因此本文总结冻结肩的相关诊疗进展，以期为临床提供参考。

1 冻结肩流行病学和发病机制

冻结肩这一概念是1872年由Duplay首次报道并提出，而后1934年 Codman首次界定冻结肩诊断定义规范并标准化，即一个缓慢的疼痛发作的为共同特征(夜间痛为主)，疼痛区域位于三角肌止点附近，不能患侧卧位休息，主动和被动运动范围显著的限制(特别是外旋)和正常肩关节X射线表现，这种状况与(通常是剧烈的)疼痛、睡眠剥夺、焦虑和残疾有关，可能对日常生活各个方面都有极大的破坏和影响[5]，同时总结了自己对冻结肩的形容“难以治疗，难以解释”，在医学飞速发展的今天仍然是这样。目前美国肩肘外科医生的共识定义是：“不确定病因的情况，其特征在于在未知肩关节内环境紊乱的情况下，主动和被动肩关节运动的显著受限”[6]。

尽管，冻结肩被认为是一种常见的肩部肌肉骨骼病变，据报道多达5.3%的人群受到影响，但是确切的患病率和发病率仍然未知[7-9]。大多数患者超过40岁，女性略多于男性，很少双侧肩关节同时受累[10]。只有20%～30%的患者会报告肩关节轻微创伤史，而且更常见于久坐不动生活方式这类人群中[11-12]。许多系统性疾病和冻结肩的发病有关，包括外伤、偏瘫、脑出血、甲状腺功能亢进、颈椎间盘突出症、糖尿病、高胆固醇血症、高脂蛋白血症和炎症等[13]。其中与糖尿病的关系是最为密切，据报道糖尿病患者肩周炎发生率为10% ～ 36%[14]，Zreik等[15]研究表明糖尿病患者冻结肩的发生率是非糖尿病患者的5倍。不幸的是，相对于非糖尿病患者，伴随糖尿病的冻结肩患者往往症状更重，临床治疗疗效更差[16]。

目前，冻结肩确切病因尚不清楚，疾病主要累及和影响前关节囊、喙肱韧带[17]。Neviaser[18]通过这类患者病理组织活检发现关节囊明显挛缩，囊壁组织滑膜下层慢性炎症刺激改变和增生纤维化，从而首次提出“粘连性关节囊炎”的概念，并逐渐被骨科医师所广泛的接受[19-22]。由于冻结肩以体侧外旋受限最为明显，而喙肱韧带的主要功能就是限制肩外旋，既往的研究表明冻结肩的病理学改变的结构主要是肩峰下滑囊及关节囊，随着关节镜和微生物技术的发展，最新研究表明[23-25]，肩袖间隙、喙肱韧带及肱二头肌长头腱的异常病理改变主要参与了冻结肩的病理过程。冻结肩的患者往往先出现疼痛随后发生关节僵硬，这提示炎性反应导致炎症细胞释放相关疼痛因子反复刺激关节囊病理改变(可能诱发成纤维细胞的聚集和增殖)，最终导致关节囊增厚挛缩纤维化[26-27]。Bunker等[28]研究发现，与对照组相比，冻结肩患者病理组织标本中的细胞因子和生长因子检出率明显增多，同时发现其特异性抑制物mRNA的表达明显升高，金属蛋白酶MMP-14的异常缺失失衡，需要蛋白酶明胶酶A来激活，胶原纤维的有序性和扭曲性丧失，这些病理变化过程都有可能诱发冻结肩的发生并参与其病理过程。也有研究表明，用于抗逆转录病毒治疗的蛋白酶抑制剂与冻结肩的发生发展有关[6]。还有研究认为盂肱关节滑膜受到刺激后，出现早期炎症和缺血的生化征象，导致纤维化的生物级联的开始，盂肱关节囊逐渐挛缩，从而出现肩关节僵硬的临床表现[29]。

2 冻结肩分类、自然史

冻结肩被分为原发性和继发性两种类型[30]。原发性的冻结肩的主要特点是无明显原因的出现全关节内关节囊炎性改变和纤维化的发生，特点是特发性隐匿性起病。继发性的冻结肩是指引起肩关节僵硬的某些疾病，如钙化性肌腱炎、肩袖撕裂、盂肱关节或肩锁关节炎，和既往的肩部外伤或手术史[24,31]。即使是冻结肩的自然历史在文献中仍有争论。原发性冻结肩通常是一个自限性的病理过程，整个过程(从疾病起始到自愈)需要2～4年的时间，但一些学者在随后的很长的一段随访中，患者的患肢疼痛及功能受限仍然存在，严重影响患者生活质量[32]。

3 冻结肩镜下观及组织学分期

一般来说冻结肩的分期分为三个阶段，包括疼痛阶段、冻结阶段及解冻阶段。这三个阶段既独立又相互重叠，临床上不易区分，但是典型的临床分期表现并不多见。Neviaser等[12]在冻结阶段上根据持续时间及症状的不同又细分为2个亚分期。第一阶段是疼痛阶段，其特征是逐渐出现症状(先疼痛后关节活动受限)。症状持续不到3个月，患者疼痛主诉位于三角肌止点附着处和患肢疼痛不能侧卧及无法入睡。患者可能会主诉一个轻微的关节活动度受限或丢失。镜下表现为关节囊肥厚、挛缩，增生充血的滑膜炎表现但无关节的粘连。第二阶段被称为“冻结阶段”[33]，症状持续3～9个月，其特点是夜间疼痛，当患侧受压时明显，出现关节活动度在主动和被动方面的明显丢失。关节镜下观提示增生充血的滑膜炎改变。组织学检查显示血管和滑膜与紊乱的胶原纤维沉积和细胞出现瘢痕形成，但无炎性浸润被发现。在第3阶段，仍然属于“冻结阶段”[33]，症状持续9～14个月,主要表现为肩关节僵硬，疼痛可能仍然存在(在运动结束后或在夜间)。关节镜检查显示片状滑膜增厚、腋区关节囊及喙肱韧带增厚水肿；组织学活检示密集增生的细胞和胶原纤维组织。最后阶段是“解冻阶段”[33]，其特点是疼痛逐渐缓解和逐渐改善关节活动度，并出现关节囊的自我重塑。这一阶段通常发生在病程15～24个月。关节镜镜下观和组织学的相关性检查目前还没有相关文献报道及对其进行定性。

4 冻结肩临床评估和影像诊断

冻结肩的诊断主要根据病史的采集和临床体格检查，实验室和影像学检查的价值主要用来排除其他可能的全身或局部疾病。肩关节X射线及CT片显示通常提示正常无病理性异常改变，并不作为诊断冻结肩的直接依据，但对于继发性冻结肩具有重要鉴别诊断价值如肩关节周围肿瘤、盂肱关节炎、钙化性肌腱炎、骨折等。有时可以观察到肩关节组成骨的骨质疏松(废用性)信号改变。当怀疑有肩袖损伤或X射线、CT提示隐匿性骨折可能，可以通过超声或MRI进一步确诊，冻结肩患者进行磁共振成像(MRI)和MR关节造影，可显示喙肱韧带周缘水肿增厚，肩袖间隙关节囊肥厚，腋区关节囊增厚水肿、喙突下脂肪三角因脂肪浸润出现闭塞等特征[34]。目前，核磁共振检查在诸多成像检查技术中已成为协作诊断冻结肩最主要的有价值的成像检查方法。Lee等[35]对28例(14例正常，14例冻结肩)进行肩关节核磁共振诊断性检查，发现冻结肩患者肩袖间隙的宽度、增生关节囊(包括滑膜组织)组织厚度与正常患者相比均有明显差别，特别是在斜冠状位T2加权图像上显著差异更加明显。同时提出当关节囊囊壁厚度和腋隐窝的滑膜厚度大于3 mm是诊断冻结肩的实用测量标准测(3 mm厚度的临界值为粘连性关节囊炎的敏感性、特异性最高的诊断准确度),认为核磁共振肩关节成像造影术对评价冻结肩的诊断是有价值的。

5 冻结肩治疗

目前，对冻结肩常用的治疗方法没有高层次的证据来支持或反驳，但国内外对冻结肩最佳的治疗方式还没达成共识。理想情况下，治疗冻结肩取决于病情所处的阶段，最终达到缩短自然病程、缓解患肢疼痛、改善肩关节功能，提高患者生活质量的目的。

5.1 非手术治疗

5.1.1 药物治疗 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)是最为常用的一线止痛药物(无相关禁忌前提下使用)，无论是保守治疗还是手术治疗其都是不可或缺的部分，尽管他们广泛使用，文献中并没有有力证据等级去证明非甾体类抗炎药用于冻结肩患者治疗的有效性。有系统的文献回顾显示，非甾体类抗炎药(NSAIDs)与安慰剂治疗的患者相比，在早期的炎症性疾病阶段使用非甾体抗炎药可能会提供短期缓解疼痛，对于这类早期症状的患者能获得了明显改善，但由于研究样本量少，且质量中等或差，结果可信性差，远期疗效不确定[21-22,36]。

口服或关节腔内注射类固醇激素治疗冻结肩能较短时期内改善其临床症状，但是对疾病病程缩短并没有带来多大的帮助，部分患者停药后出现了症状再次复发甚至病情加重，因此临床上对症状严重的患者会酌情使用，且应谨慎使用[37]。Buchbinder等[38]比较了短疗程口服类固醇(非类固醇组和类固醇组，药物为泼尼松龙)治疗冻结肩的患者进行对照随机试验，认为口服类固醇能对疼痛提供显著的短期效益，但效果(关节功能恢复)可能无法维持超过6周。关节内注射糖皮质激素广泛用于冻结肩治疗，关节内注射皮质类固醇具有比口服途径提供更快的改善[39]。Lorbach等[40]得出结论，使用皮质类固醇治疗冻结肩能快速缓解疼痛和改善关节活动度，与口服糖皮质激素治疗相比，关节内注射糖皮质激素表现出更好的短期效果。现在玻璃酸钠盂肱关节内注射液治疗似乎是越来越多的选择且多于类固醇药物的使用。关节腔内透明质酸注射有显著的结果，疗效等效于关节腔内注射糖皮质激素，且副作用甚微或无[41]。

5.1.2 物理治疗 物理治疗作为一个家庭锻炼计划或康复计划，历来是治疗冻结肩的一个基石[42]，被动关节运动和拉伸训练是最常用的两种方法。Walmsley等[16]认为Ⅱ期原发性冻结肩患者通过肩部伸展练习疗法可以获得成功地治疗，时间建议持续3个月以上，之后应进行更为积极的物理治疗或微创手术治疗(肩关节镜的介入)。但对于物理治疗具体实施方案目前是存在一定的争议。Diercks等[43]对比了强化物理治疗方案，包括在疼痛范围内和超出疼痛阈值前提下的主、被动关节拉伸训练，他们发现，在疼痛范围内的锻炼优于强化物理治疗和被动拉伸方面的功能结果和恢复速度。2 000例冻结肩患者的回顾性队列研究发现手法肩关节松解技术和家庭锻炼计划针对冻结肩是有效的[44]。除了功能康复训练，临床上还有其他较为常用的物理治疗方法如体外冲击波治疗、电刺激、针灸和激光的使用，大多数物理疗法的目标是防止运动范围的进一步减少，并最终增加在受影响的肩关节的运动范围。

5.2 外科手术干预

5.2.1 麻醉下手法松解(manipulation under anaesthesia，MUA) MUA常用于保守治疗失败时，可单独进行也可以配合关节镜下松解同时进行。通常无需气管插管，仅在静脉麻醉下即可进行，操作时握住肱骨近端和腕关节，依次进行肩关节各个方向粘连松解(前屈上举松解下方-体侧外旋松解前方-外展外旋松解上方-外展位内旋松解后方)，可以根据情况联合进行关节腔类固醇注射，患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善。但其治疗冻结肩的有效性仍存在争议。Kivimäki等[45]在一项随访时间大于1年的双盲随机试验发现MUA与家庭锻炼计划这两种治疗方法治疗冻结肩患者，治疗后在肩部疼痛或工作能力方面并没有明显差异，在3个月随访发现运动范围方面MUA组优于家庭锻炼计划组，差异有统计学意义，但与治疗后的6个月、12个月比较差异无统计学意义。Celik等[46]报道了采MUA治疗保守治疗无效的原发性冻结肩患者，并进行了15年的随访,70%患者治疗效果满意，但该研究的局限性在于只进行了小样本研究，且失访患者比例高。此外，许多有关MUA治疗引起的医源性损伤的已有相关报道[47]，并发症包括关节腔积血并血肿形成、关节盂唇损伤骨折、SLAP损伤、盂肱韧带断裂、肩袖肌腱撕裂、肩袖肌腱撕裂、肱骨颈骨折、肩胛盂骨折、臂丛神经损伤等。手法松解时应谨慎操作，应避免骨质疏松或明显的骨质疏松或盂肱关节不稳的患者，减小并发症发生的风险。

5.2.2 关节造影扩张术 关节造影扩张术是一种将盐水或皮质类固醇注射到肩关节腔内，通过张力的增加扩张粘连挛缩关节囊并使其破裂，对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果。 Buchbinder等[48]关节腔内注射类固醇和生理盐水与安慰剂相比较，随访3周后前者在关节活动度、疼痛及功能恢复方面有着显著的改善。另一项随机对照试验进行类固醇激素和生理盐水关节腔扩张后配合物理治疗与物理疗法单独治疗比价，在8周后扩张后理疗比单纯理疗在减轻疼痛和运动范围恢复上更有效[49]。

5.2.3 关节镜下关节囊松解术 最初的研究表明，关节镜治疗冻结肩没有立足之地[12]，然而在今天，关节镜下关节囊松术治疗冻结肩已经变得越来越普遍，且许多研究证实了关节镜在冻结肩治疗中的有效性[19,22,50,51]。Baums等[52]在一项前瞻性研究表明顽固性的冻结肩患者通过关节镜下松解术，术后患者在疼痛、关节活动度和肩关节功能等方面得到显著改善。Cinar等[53]对原发性冻结肩患者和合并胰岛素依赖型糖尿病的2组冻结肩患者进行关节镜下关节囊松解术。2组均证实了手术的有效性，但合并糖尿病患者在ROM和肩关节Constant评分方面的结果较差。Xu等[54]通过比较关节镜松解术与MUA两种治疗方法治疗冻结肩患者后，认为关节镜下松解治疗顽固性冻结肩能获得更加明显的效果，迅速改善关节活动度及功能，以及较低的并发症风险的痛苦。

5.2.4 开放性手术 对于不宜行关节镜术，亦可以考虑开放性手术。开放性手术在治疗顽固的冻结肩的有效性很早就得到了研究证实。早在1989年Ozaki等[17]对17例慢性顽固性冻结肩患者进行了开放性手术治疗，他们发现限制关节运动的主要原因是挛缩喙肱韧带和肩袖间隙。但是开放性手术也存在着显著的弊端，术中视野不清、清理松解不够彻底等。与此同时，明显增加手术时间、出血量、术后疼痛明显、延长住院时间及延迟康复锻炼计划。

6 展望

冻结肩骨外科是最常见的肌肉骨骼疾病之一，很少有证据能得出关于冻结肩患者最佳管理的确切结论，且对冻结肩的治疗仍然是有争议，虽然有关冻结肩发病机制、治疗方案有很多学说及方案，但似乎最有说服力的发病机制和最好的治疗方法尚未被发现。既往首选的治疗以保守治疗为主，手术治疗为辅(手术选择应考虑保守治疗无效的患者)，但疗效不确定，患者满意度低。目前对治疗方案的主张应根据疾病的所处阶段和患者的具体情况制定个体化方案，最终达到缩短自然病程、缓解患肢疼痛、改善肩关节功能，提高患者生活质量的目的。尽管肩关节外科在过去的数十年中得到了迅猛的发展，但在肩关节不同阶段的功能障碍和冻结肩的不同时期应采用怎样的个体化治疗方案，如何准确的定位冻结肩疾病所处的阶段或时期才是今后进一步研究的方向或趋势。