慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭诊治进展

张开进 综述 李兴德 审校

(昆明医科大学第一附属医院老年心内科，云南 昆明 650000)

伴随老龄化社会的到来，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)与心力衰竭(heart failure,HF)普遍存在老年患者中。COPD合并HF的发病率也越来越高，但两种疾病拥有相似的临床表现，且两者共存时可相互影响，故在临床上同时诊断或鉴别诊断存在一定的困难。曾认为两种疾病的治疗上存在一定矛盾，如曾经认为COPD是β受体阻滞剂的应用禁忌证。然而近年来许多学者对两者并存情况下的诊治做了大量研究，现就近年来相关研究进行总结。

1 COPD合并HF的流行病学及预后情况

COPD和HF是常见的慢性病，在COPD或HF的患者中有20%～32%合并存在[1]。更有甚者，在欧洲及北美地区有9%～41%、11%～52%的COPD患者合并HF[2]。当两者合并存在时，往往提示预后不良，如Testa等[3]在对1 288例诊断COPD、慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)或COPD并CHF的老年患者随访12年后发现，总体死亡率为46.7%，单纯COPD死亡率为56.9%(P<0.01)，单纯CHF死亡率为68.6%(P<0.001)，而COPD合并CHF时死亡率为86.2%(P<0.001)，明显高于CHF或COPD(P<0.05)，多变量分析后发现，COPD并CHF时，死亡风险显著增加(HR=3.73，95%CI1.19～6.93,P<0.001)。Parissis等[4]回顾4 616例急性HF(acute heart failure,AHF)住院患者，有24.8%的患者合并COPD，与无COPD的患者相比，他们年龄更大，AHF发作更频繁(P<0.001)，即使在左室射血分数相当的情况下，合并COPD患者更易出现急性失代偿性心力衰竭(P<0.001)。此外，AHF合并COPD组并发症更为严重，包括心房颤动/心房扑动、糖尿病、高血压、肥胖、外周血管疾病(P<0.001)，短期死亡率达10.1%。

2 COPD合并HF的诊断

COPD与HF有相同的危险因素(如吸烟、年龄等)及病理生理通路(如全身炎症反应、神经体液系统的激活等)[5]，同时COPD和HF有相似的症状及体征(如呼吸困难、胸闷、运动耐受下降、肌肉萎缩等)[2]，在临床上同时诊断或鉴别存在一定的困难，如Rutten等[6]对405例被全科医生根据症状及体征诊断为COPD稳定期的老年患者研究发现，有20.5%(95%CI16.7%～24.8%)的HF患者未能从中识别出来。故单从病史、临床表现进行诊断两者是否共存是比较困难的，特别是在疾病早期。但COPD合并HF存在的情况下往往致使住院次数增加[7- 8]、经济负担加重[9]、病情恶化及死亡率上升[3-4,7]等一系列问题，早期联合治疗可以降低以上风险，故早期识别及治疗显得尤为重要。

2.1 筛检COPD患者中是否合并HF

在COPD患者中，常规检查[10](如心电图、胸片)对COPD是否合并HF的诊断价值并不大，即使诊断出合并HF，也大多到了疾病晚期。早期可以借助脑钠肽(brain natriuretic peptides，BNP)、氨基末端-脑钠肽前体(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、心脏彩色超声心动图、心血管磁共振成像等[1-2,10-12]手段将HF从COPD患者中识别出来，具体诊断指标如下。

2.1.1 检测BNP水平诊断COPD患者是否合并HF

在COPD患者中使用BNP来诊断HF是可靠的，BNP由心室肌细胞分泌，BNP水平随心房或心室充盈压升高而升高，是一种用于诊断HF快速灵敏的生物标志物。目前认为BNP<100 pg/mL时，存在HF的可能性不大；BNP为100～500 pg/mL时，可能存在右心衰竭、中度左心衰竭或两者并存；当BNP>500 pg/mL时，提示可能存在AHF。

2.1.2 检测NT-proBNP水平诊断COPD患者是否合并HF

NT-proBNP是BNP激素原裂解后无活性N-末端片段，在诊断COPD是否合并HF与BNP有同样的诊断价值，NT-proBNP<300 pg/mL作为排除HF的临界值，NT-proBNP>450 pg/mL(年龄<50岁的患者)和NT-proBNP>900 pg/mL(年龄>50岁的患者)时考虑伴有急性呼吸困难COPD患者合并HF。而英国国家卫生与临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)[13]则推荐BNP>400 pg/mL或NT-proBNP>2 000 pg/mL考虑COPD患者合并HF。

2.1.3 超声心动图在诊断COPD患者是否合并HF中的应用

超声心动图是一项评价心脏结构与功能的无创、安全的工具，NICE指南[13]推荐BNP>400 pg/mL和/或NT-proBNP>2 000 pg/mL(2周内)、BNP 100～400 pg/mL和/或NT-proBNP 400～2 000 pg/mL(6周内)的COPD患者，应进行超声心动图检查，若心脏彩色超声心动图正常，则没有必要进行抗HF治疗。当左室射血分数>40%，左室心肌质量异常或左心房增大，则考虑合并舒张性HF，在使用血管紧张素转化酶抑制剂与袢利尿剂时需要密切监测。当左室射血分数≤40%或全心衰竭时，推荐加用β受体阻滞剂。

2.1.4 心血管磁共振成像在诊断COPD患者是否合并HF中的应用

心血管磁共振成像是测量左心室容积和射血分数良好的工具，尤其适用于稳定期或轻中度COPD患者，结合心血管磁共振成像所测左室射血分数，左右心房容积指数，左心室收缩末期容积对诊断是否合并HF有较高的诊断价值。但相对于超声心动图来说，该检查耗时长，费用高，不能广泛运用于临床。

2.2 筛检HF患者中是否合并COPD

在HF患者中，同样也需借助肺功能检查进行排查是否合并COPD[1,5,12]。HF常伴随肺淤血，这可能导致弥散能力下降和诱导肺血管床的“重构”，尤其是在AHF中更明显。故应在HF稳定期进行肺功能检查，但仍有限制性通气改变(肺容积的比例减少)，一秒用力呼气容积和用力肺活量可减少约20%，好在一秒用力呼气容积和用力肺活量基本是同等比例的下降，故在HF稳定期进行肺功能监测诊断是否合并COPD是可行的，对于AHF患者应在控制HF出院后3个月再进行肺功能检查。

3 COPD合并HF的治疗

3.1 戒烟及消除诱因

吸烟是COPD及HF共同的危险因素，应积极劝导患者戒烟。Temitayo等[14]认为戒烟是防止COPD患者肺功能进一步恶化的最有效的干预措施。Ahmed 等[15]对4 482例(年龄>65岁)志愿者[其中2 556例不吸烟者，629例吸烟者，1 297例戒烟>15年(其中312例为重度吸烟者)]随访13年发现，与不吸烟者相比，戒烟>15年组发生HF和死亡风险无明显差异，但戒烟>15年组(重度吸烟者)发生HF[校正风险比(aHR)1.45，95%CI1.15～1.83]和死亡率风险升高(aHR1.38，95%CI1.17～1.64)，然而，与当前吸烟者相比，戒烟>15年组(重吸烟者)的死亡风险却降低(aHR0.64，95%CI0.53～0.77)。可以看出戒烟15年后，大多数吸烟者的HF和死亡的风险与从不吸烟者相似，而且曾经吸烟很严重人群也相对于当前吸烟者有较低的死亡风险。肺部感染、情绪激动或过度活动、水电解质紊乱等诱因均可使COPD合并HF的患者心肺功能加重及进一步损害，严重时甚至死亡，故有效地控制肺部感染、适量运动、维持水电解质平衡及充足的营养供给显得尤为重要。

3.2 呼吸支持治疗

呼吸困难是COPD与HF共有的症状，而氧疗是改善呼吸困难最直接及有效的治疗手段，是COPD和HF的基础治疗，尤其是对重度COPD、HF及慢性阻塞性肺疾病急性加重期、AHF的患者，氧疗能改善心肺功能、提高生活质量及降低死亡率[16-18]。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)也是一项COPD和HF患者的有效治疗方法，可改善心肺功能，延缓病情的进展， 降低插管率[10]。一项关于COPD患者长期NPPV治疗的系统评价[19]研究发现，接受NPPV的COPD患者，运动耐力、生活质量得到提高，随着时间的延长，改善效果更加明显，且接受NPPV治疗可增加动脉血氧分压(PaO2)，延缓肺功能恶化，降低患者的病死率。有关NPPV在HF患者中应用的两项meta分析[20-21]结果显示，接受NPPV的HF患者，左室射血分数得到提高，BNP下降，运动耐力、生活质量得到提高，但患者的死亡风险并没有下降。Bihari 等[22]在NPPV应用于COPD合并HF的研究中发现，可能较高的呼气末正压对COPD并CHF患者更有益。相比较而言，NPPV用于COPD并CHF患者的研究较少，需要更多高质量的研究来评价其在COPD并CHF患者中的应用价值。

3.3 药物治疗

3.3.1 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂在COPD合并HF患者中的应用是近十余年来最关心的问题,目前已有大量临床研究表明β受体阻滞剂(尤其是β1受体阻滞剂)应用于COPD合并HF患者是安全的、有效的，能改善心肺功能、提高生活质量、降低因急性发作的住院率及死亡风险[1,2,23-26]。但实际调查[27-28]发现β受体阻滞在COPD合并HF患者使用率明显低于无合并COPD的HF患者，而且治疗剂量也较低。也有研究[29-30]表明血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物、伊伐布雷定等抗HF药物在COPD合并HF患者是安全的、有效的。对于COPD合并HF患者的HF管理，可按照HF管理指南进行。

3.3.2 支气管扩张剂

常用的有β受体激动剂及抗胆碱能药吸入制剂，在COPD患者常常使用，Mentz等[31]认为HF合并COPD患者使用抗胆碱能药及短期内使用β2受体激动剂是安全有效的，但长期使用β2受体激动剂时，可引起剂量反应增加心血管风险及死亡率。但Bermingham 等[32]对1 294例HF合并COPD患者长期吸入β2受体激动剂治疗随访(2.9±2.4)年的发现，长期吸入β2受体激动剂并不增加住院率及死亡率。对于β2受体激动剂在COPD合并HF患者使用的安全性及有效性仍需更高质量的研究去探讨。

3.3.3 糖皮质激素

全身炎症反应是COPD和HF共同的病理生理机制，而糖皮质激素具有很强的抗炎作用，使用在COPD合并HF患者中是安全可行的，但应尽量使用吸入制剂，避免长期口服或静脉使用，带来诸多不良反应[1,5,12]。

4 小结

COPD合并HF在临床上很常见，可占COPD或HF患者的1/3左右，临床发现两者并存时多有病情重、合并症多、预后不良等特点，而在疾病早期诊断并联合治疗可改善心肺功能、提高生活质量及运动耐力、降低因急性发作的住院率及死亡风险。对于两者并存时的治疗，应在劝导患者戒烟及消除各类诱发疾病急性加重因素的基础上，积极给予呼吸支持治疗，对于HF完全可以按照HF治疗指南进行管理，但真实世界中此类患者HF治疗没有得到规范的管理，尤其是β受体阻滞剂的使用远远低于无COPD的HF患者。吸入型的支气管扩张剂对该类患者也是安全有效的，但对于长期使用β2受体激动剂仍有不同的意见，需要进一步研究。

[ 参 考 文 献 ]

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