颅脑外伤去骨瓣减压术后并发大面积脑梗死临床诊疗分析（附20例报告）

金曙光，胡勤乐，沈浩员，洪雷，卓挺

颅脑损伤患者出现外伤性脑梗死（TCI）在临床上并不少见，特别是重型颅脑损伤并发大面积脑梗死患者预后差，并死率高[1]。现回顾性分析20例颅脑外伤去骨瓣减压术后并发大面积脑梗死患者的临床资料，以探讨其诊疗特点。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2010年6月至2016年2月宁波市第九医院收治的颅脑外伤患者20例，其中男13例，女7例；年龄18～82岁，平均（48.9±5.2）岁。致伤原因为车祸伤12例，高处坠落伤4例，跌伤1例，击打伤1例，其他2例；其中复合伤14例，单纯头部外伤6例。入院时行头颅CT检查，示急性硬膜下血肿18例，中线明显偏移，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3～10分；大量硬膜外血肿2例，GCS为3分。脑疝发生16例，其中一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大5例。

1.2 治疗方法 入院后立即在急诊科完善术前准备，急诊行去骨瓣减压颅内血肿清除术，所有患者手术后立即常规复查头颅CT，发生开颅对侧迟发性硬膜外血肿11例，均发生硬膜外血肿侧瞳孔散大，遂行硬膜外血肿清除，并去除骨瓣（术前头颅 CT显示7例有对侧颅骨骨折，4例未发现，清除硬膜外血肿术中确认骨折9例，未发现颅骨骨折2例）；其中1例第一次行去骨瓣减压硬膜下血肿清除术后发生对侧迟发性脑内血肿，40h后脑内血肿增大、脑水肿加重发生脑疝行去骨瓣减压脑内血肿清除术。

第一次手术后复查头颅CT，15例示稍低于正常脑组织密度的缺血灶，术后第2天复查头颅CT表现为明确的大面积低密度灶；另5例术后当时未发现缺血表现，但再次复查时发现大面积脑梗塞。20例患者诊断大面积脑梗死均未超过48 h。20例大面积脑梗死患者中，梗死灶位于双侧额、颞叶3例，单侧额、颞、枕叶4例，单侧额、颞叶及另一侧枕叶7例，一侧额叶、另一侧颞叶2例，仅一侧颞叶2例，双侧额颞顶叶大面积2例（封四彩图6～7）。术后均送ICU抢救，根据患者术后意识情况行气管切开，病情稳定后早期康复介入治疗。

2 结果

本组患者住院时间2～792 d，平均58.5 d；均获得随访6个月以上，治疗6个月后按GCS评分评定，死亡11例，植物生存4例，重残3例，良好2例。

3 讨论

TCI临床表现缺乏特异性，往往被外伤后症状、术后麻醉及镇静药物使用所掩盖。外伤性大面积脑梗死为直径≥4.0 cm，或梗死面积累计单个或多个脑叶，或梗死面积大于同侧半球2/3的脑梗死[2]。大面积脑梗死的发病与多种因素相关：（1）血管的直接损伤 当颈部过度强力后仰及侧屈时，可使颈内动脉在第三颈椎横突上，造成血管壁和内膜的损伤而发生血栓。有时也可能因颈总动脉损伤，血栓形成后继续向上发展，超过颈动脉分叉而致颈内动脉闭塞；颅底骨折直接挫伤血管，造成内膜剥离、皱缩、壁间出血，从而引起血管腔狭窄、血小板附壁及血栓形成。另外小脑幕切迹疝的患者，因脑干向下移位致使大脑后动脉被嵌压在小脑幕切迹上而造成闭塞。严重颅脑损伤过程中形成的脑内血肿、脑挫裂伤及脑水肿，形成明显的占位效应，对相应脑血管造成牵拉、移位、甚至直接压迫造成脑血管的狭窄闭塞。（2）促成脑血管栓塞的内在因素。伤后血管活动物质的失调、脑血流量的降低及血液的高凝状态等，其中致脑血管痉挛的物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、收缩性前列腺素、氧合血红蛋白、过氧化脂质以及钾离子等明显升高。同时受伤的血管内皮细胞因失去屏障功能，通透性明显增加，使血管活性物质5-羟色胺、氧合血红蛋白等得以直接作用在血管平滑肌上而引起血管痉挛。（3）低血压和脱水药物的使用。急性颅脑损伤患者在创伤、麻醉、手术过程中常常出现低血压，合并四肢骨折及胸、腹部联合伤的患者更常见。低血压导致脑灌注下降，脑血流动力学改变，促使脑梗死发生[3]。（4）外源性栓子。严重颅脑损伤患者多合并其他部位损伤，如四肢骨折，可产生脂肪栓子，造成脑梗死。（5）自由基产生。外伤后颅内出血及缺血造成大量自由基产生，引起脂质过氧化损害，造成细胞广泛坏死和组织溶解，甚至发生脑梗死。

TCI的诊断主要依靠临床表现及影像学检查。临床表现主要特点：（1）颅脑外伤后数小时至数天内原发病稳定或出现好转的情况下，患者出现与原发伤情不相符的临床表现，如意识障碍加重、瞳孔变化，或原发病情突然加重。（2）病情持续无好转或恶化。特别是伤后或术中有低血压、灌注不足病史的患者应考虑有发生外伤性脑梗死的可能。严重颅脑损伤患者往往不适合查头部MRI，头颅CT是临床诊断TCI的最重要的手段，但早期CT扫描可能为阴性，24h以后CT上清楚显示，表现为大面积低密度影。DSA也是诊断本病的有力依据，但部分患者因生命体征不稳定，不具备做DSA的条件。

本组患者中11例行去骨瓣减压术中出现对侧硬膜外血肿患者，笔者对迟发性硬膜外血肿的发生有预判，行控制性减压，但实际效果不理想，按常规方法清除硬膜下血肿、失活脑组织并行内减压术，术后立即复查头颅CT后再清除对侧硬膜外血肿，均出现不同程度脑梗死。后期笔者改变手术方法，当术中出现脑膨出、脑搏动弱时，明显出血点止血后，立即简单全层缝合头皮数针，大块无菌棉垫包扎切口，无菌贴膜覆盖后立即复查头颅CT即急性脑膨出改良过渡性关颅方法[4]，发现硬膜外血肿后立即行硬膜外血肿清除，硬膜外血肿清除后再打开第一次切口彻底止血、清除坏死脑组织。后期的5例患者，仅1例出现颞叶脑梗死。本组另9例大面积脑梗死患者行单侧去骨瓣减压手术，2例硬膜外血肿患者来院时已出现双侧瞳孔散大；7例硬膜下血肿患者，脑组织挫裂伤灶广泛，术中脑搏动弱。当然术前GCS评分低、发生脑疝、蛛网膜下腔出血也是是引起颅脑脑外伤后大面积脑梗死的重要因素[5]。本组中GCS 3～6分患者占比90%。

需要强调的是重型颅脑损伤患者必须注意有无凝血功能障碍发生，因为重型颅脑损伤患者凝血障碍发生率高，会影响患者预后[6]，是引起外伤性脑梗死的独立因素[7]。本组16例患者术前凝血功能有明显变化，纤维蛋白原明显下降，术中出血较多，血压波动明显。根据术中情况应在开颅早期输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀，尽可能保持正常脑灌注压，维持凝血功能正常。

根据患者资料，笔者认为需要注意以下几点：（1）术前认真阅片，判定有无硬膜下血肿对侧颅骨骨折，充分考虑术中出现迟发性硬膜外血肿可能。（2）如第一次术中出现急性脑膨出，大出血点，止血后缝合头皮立即复查头颅CT以证实有无对侧迟发性颅内血肿。（3）术中B超有助于诊断迟发性颅内血肿。（4）术中避免出现低血压。（5）术前充分备血，根据术中情况及时输注红细胞及血浆等血液制品。（6）有条件置入颅内压探头。（7）术后血液动力学稳定患者立即复查头颅CT。（8）术后维持脑灌注压正常。（9）病情允许早期引流血性脑脊液。

[1] 江基尧,朱诚.外伤性蛛网膜下腔出血[J].国外医学：神经外科分册,1998,25(5)：226-228.

[2] 赵洪波,孙守成.大面积外伤性脑梗死的临床分析[J].实用心脑肺血管杂志,2012,20(7)：1214-1216.

[3] 苏一家.成人外伤性脑梗死影响因素研究进展[J].海南医学,2011,22(11)：133-135.

[4] 王晓军,周岱,卞杰勇,等.颅脑创伤术中急性脑膨出改良过渡性关颅方法的初步探讨[J].中华神经外科杂志,2014,30(3)：34-37.

[5] 张高建,刘金龙,揭家广,等.外伤性大面积脑梗塞的诱发因素研究[J].安徽医学,2015,19(2)：357-358.

[6] 王浩,曹烨琳,温良,等.颅脑创伤急诊开颅前凝血功能障碍与损伤严重程度及预后的相关性研究[J].浙江创伤外科,2015,20(4)：685-687.

[7] 黄俊强,熊元元,李威,等.外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对中、重度颅脑损伤患者预后的影响[J].中国临床神经外科杂志,2014,19(7)：397-399.