商谈伦理视阈下的医患沟通问题研究

靳嘉铭，丁维光

（锦州医科大学，辽宁 锦州 121002）

尤尔根·哈贝马斯（Jürgen Habermas）是西方马克思主义中法兰克福学派的第二代中坚人物，当代德国著名的哲学家和社会思想家，他集西方社会关于社会学和语言哲学的成果创立了交往行为理论，并在此基础上提出了商谈伦理。哈贝马斯认为交往行为的实质是主体间通过语言这一媒介而形成的商谈关系，并希望通过主体间的有效商谈构建一个理想的话语环境，为促进和谐人际伦理关系、制定共同的规范提供商谈基础。研究显示，大部分医患纠纷的源头是医患沟通过程中产生的问题。透过哈贝马斯的商谈伦理对当前的医患沟通现状进行解读，可以有效地指导医患沟通，对预防医疗纠纷的发生和构建和谐的医疗环境具有重要的学术意义和现实意义。

一、哈贝马斯商谈伦理概述

商谈伦理的基本内容可以简略地概括为两个原则：普遍化原则和话语原则。普遍化原则认为：每个有效的规范都必须满足如下条件，即那些自身从普遍遵循这种规范对满足每个个别方面的意趋预选可计产生的结果与附带效果，都能够为一切有关的人不经强制地加以接受。[1]概括地说，即通过商谈所制定的规范能够保证所有人的共同利益，以确保商谈者在道德上达成共识。话语原则认为：只要一切有关的人能以参加一种实践的商谈，每个有效的规范就将会得到他们的赞成。[2]这意味着，被人们所共同承认的规范可以代表所有人的意愿，为人们自愿而非强迫地接受，而且每个人都有在商谈中表达个人意愿的权利。

哈贝马斯将人的行为进行分类，提出了工具行为和商谈行为。工具行为即“目的性行为”，借助于工具理性从事改造客观世界的活动，具有工具性、策略性和手段目的性。[3]商谈行为则是以相互理解为目的的活动。他指出，若工具理性过度张扬，人们便会情不自禁地产生追求物质利益的欲望，进而丧失批判和否定社会的能力，使人与人之间的商谈行为被异化为具有工具和功能性的生产行为。正是由于这种“被扭曲的商谈”导致人际关系间的信任和理解难以达成。至此，哈贝马斯主张通过构建合理有效的商谈对话来消解冲突，建立相互理解和信任的人际伦理关系。他将语言视为商谈合理化的杠杆，建立了自己的普遍语用学，用以明确商谈有效性的条件，并提出有效商谈的合理语言学要求：可领会性、真实性、真诚性和正确性。当商谈参与者普遍地使用一种能让对方理解的语言来表达存在于外在世界、社会世界和客观世界的事物时，人类的商谈潜能便得以最大化的发挥，自然便能实现有效的商谈、提供生活世界的基础。

“生活世界”最早是由胡塞尔提出的，哈贝马斯继承并发展了这一概念，他认为“它不是行为者与三个世界中的任何一个世界的关系，而只是行为者之间通过对三个世界的解释而达到相互理解，取得一致意见的关系”。[4]作为理解过程的关系引入进来的生活世界，是由文化和语言传递的人们共享的概念与价值的集合，并且知识是构成生活世界的基本要素。生活世界包括文化、社会和个体三个层次，它们彼此联系和接洽，构成了人们共享的商谈结构。这三个层次又以不同的形式体现在生活世界中，如书籍和理论中体现了文化；法律和秩序中体现了社会；人类生命有机体的根基中则体现了个体。而且，生活世界中必须存在主体，建立互主体性（即主体间性），在哈贝马斯看来所谓“互主体性”就是参与商谈的主体间的诉求合理的、地位平等的、相互尊重的交往关系，并主张用主体——主体交往模式取代传统的主体——客体模式。他表示，人是不断进行实践活动的具有社会属性的人，这就导致人必须为了生存而进行商谈行为，产生商谈实践关系，商谈行为参与者的互主体性是建立属于人的生活世界的前提，因此，商谈伦理理论的核心内容是互主体性的建立。

医疗活动是人与人之间的实践活动，商谈行为是医务人员与患者之间最主要的沟通方式，医患沟通的效果直接影响到医疗服务的质量和整个医疗卫生事业的发展。据中国医师协会调查，90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不顺畅造成的。[5]尤尔根·哈贝马斯所提出的商谈伦理虽然具有一定的理想化色彩，但对当前的医患沟通问题研究具有重要启示，也为医患良性互动提供了严谨有效理论依据与实践方向。

二、我国医患沟通现存问题及原因分析

医患沟通，就是在医疗卫生事业中，医患双方围绕着伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，在医方的指导下，通过各具特色的全方位信息的多途径交流，科学指导诊疗患者伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，最终达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目标。[6]本文在对相关研究成果进行阅读和学习的基础上，自行设计《我国医患沟通现状调查问卷》（分为医务人员版和患者版），内容主要涉及被调查对象的基本信息和医患沟通的相关问题，发放纸质和网络两种形式的问卷，对在职医务人员和住院患者及家属进行问卷调查。共发放调查问卷963份（纸质问卷410份，网络问卷553份），收回有效问卷920份，有效率为95.5%，其中医务人员401份，患者519份。调查对象基本覆盖所有科室，男女比例分布均匀，不同学历、年龄、职务岗位、收入等方面的医务人员和患者均有涉及，以下是对问卷调查结果的分析总结。

1.医患双方均意识到医患沟通的重要性，但沟通现状不尽如人意。对于医患沟通重要性的调查结果显示：有55.9%和37.7%的医方认为医患沟通非常重要；37.4%和48.7%的患方认为医患沟通非常重要。说明大多数的医患双方都已认识到医患沟通是医疗实践活动中一个不可或缺的环节。虽然医患双方对医患沟通的重要性都有一定的认识，但对当前医患沟通现状的总体评价，医方中认为当前医患沟通现状“好”及“非常好”者仅有26%，患方认为“好”及“非常好”者仅有21.6%，所有调查对象中认为医患沟通现状“存在不足”及以上者占41.2%。

在医患沟通的影响因素中，有88.3%的医务人员和85.9%的患者选择“医患双方因共同医学知识背景的欠缺，导致沟通困难”，均占首位。通常情况下，沟通双方拥有某些共同的信息背景和知识结构是保障沟通顺利有效进行的前提。在医患沟通中，医患双方共同拥有的医疗信息数量，决定了沟通的顺畅程度。但由于共同知识背景的缺失加之双方在医疗实践过程中所扮演角色的差异，医患双方对于疾病的理解亦不相同。医方眼中的疾病是自然视阈中的，患者的症状被还原为其躯体中一系列的生化反应间的因果链，患者于此间是作为被观察的抽象客体而存在。而患者所感知到的疾病则是其正在经历的全部身心体验以及与其患病相关联的日常生活场景的意涵，是社会视阈下的。[7]从生物学角度对疾病进行解读的医务人员与从现象学角度对疾病进行解读的患者，各自处于完全不同的知识结构下，难以在理解疾病上达成完全的共识，也就难以避免在制定和实施治疗方案的过程中产生摩擦。以上的种种差异导致了医患沟通难以顺利进行，究其原因是双方缺少共同的生活世界而难以进行沟通。

而且，我国当前的医学教育在很大程度上是以医学知识为中心的，很少对医学生进行专业的医患沟通能力训练，部分医学院校开展的医患沟通相关课程也多作为选修、辅修课，导致医学生走向工作岗位真正面对患者时，往往不知道如何与患方进行有效沟通。虽然目前大部分医务人员已意识到医患沟通能力和专业医学技能同样重要，但我国因研究起步较晚，相关知识既不系统也不完整，学习起来困难重重。加之，在当前我国人口基数过大的社会背景下，政府对医疗事业的投入和资源配备无法满足当前社会的需要，大部分医生处于超负荷工作的状态下，与患者进行沟通的时间有限，在本就有限的时间里又因缺乏沟通技巧无法与患者进行有效沟通。

2.在医疗活动中医患关系模式这一问题上，医患双方存在较大分歧。1956年，美国的萨斯（Szas T.S.）和荷伦德（Hollander M.H.）在《医学道德问题》上发表题为《医生—病人关系模式》的文章，提出将医患关系分为三种基本模式：主动—被动型模式、引导—合作型模式和共同参与型模式。[8]调查结果显示：71.6%的医方认为医务人员与患者之间应是“共同参与模式”，而只有27.6%的患者选择了这一模式，存在较大分歧。由此可见，少部分的医方和大部分的患方还没意识到患者在医疗活动中的主体地位，进而导致医患之间无法平等对话。

通常谈及医患，关注的焦点总是落在包括医护人员、医院以及整个医疗体制在内的医方，似乎在医疗活动中医方才是主导的主体，而患方只是配合医生的客体。当患者仅仅被视为客体时，医务人员常常根据专业的医学知识判断患者所面临的病痛并制定医疗方案，而忽略了用沟通的方式去询问患者是否需要或者需要何种医疗手段的介入，对当下患者最迫切的需求更是无心体察，也就无法确切得知病痛给患者带来的真正的困扰，进而忽视了以患者的舒适为第一目的的医疗服务的本质，无法正确地为患者提供最需要的帮助。

3.医务人员过度使用工具行为，医疗活动缺少人文关怀。通过数据分析发现，能够安慰或鼓励患者、耐心倾听患者讲话内容不打断、与患者进行病情以外交流等人文关怀的医方均占少数，可见在当前的医疗活动中医务人员缺乏对患者的人文关怀。医方在超负荷的工作状态下时间有限、耐心不足，无暇顾及患方的感受和心理状态，医患之间的沟通也多是仅以问诊、医嘱、文件传达等较为快速直接的工具行为进行。

医患沟通应是由以技术规范为向导的工具行为和以互相理解为目的的商谈行为共同组成的。医务人员的工具行为是以专业技术规范为标准，以医学专业语言和临床操作为媒介的行为，其主要功能是实施病史采集、病情诊断、治疗措施、临床告知等沟通，对诊疗活动具有重要意义。[9]在医疗活动中，比如问诊、医嘱、手术同意书等均属工具行为。医务人员的商谈行为即是医患双方相互理解，以期达成一致的平等互动关系，体现出医方对患方的人文关怀，例如解释、倾听、神态等行为。但当前医方普遍地过度使用工具行为，导致医学人文关怀偏离，究其原因是医务人员缺乏人文素养。问卷调查数据表明，医务人员职称、学历越高使用商谈行为的频率越高，因为高职称、高学历的医务人员有着丰富的临床医学经验，接受了良好的人文素养教育，自然对商谈行为的重要性有充分地认识。

三、针对我国医患沟通现状提出合理对策

1.通过商谈实践，建立共同的“生活世界”。建立一个医患双方共同的生活世界，对于治疗疾病的重要性不亚于医学技术本身。知识是构成共同的生活世界的本质，政府应加大力度对社会全体成员普及医学相关知识，医疗服务机构在完成本职工作的同时，也应承担起对患者进行医学知识教育和医学常识普及的责任。医院成立宣教部门专门进行系统性的医学知识宣教，可以采取诸如视频影像、移动宣传栏、网络消息等形式进行如常见病的防治、突发疾病的急救措施等相关知识的宣传，为患者及其家属提供一个基础的医学知识体系，尽量缩小医患双方在知识背景上的差异。

2.有效商谈是加强医患沟通的杠杆。在当前的社会背景下，医务人员每天要接触大量患者，这就使得医生用在每个患者身上的时间有限。例如，以一个门诊医生每天8个小时的工作时间计算，接待30个病人，那么分摊到每个病人的平均就诊时间只有15分钟，除去基本的医疗检查时间，用来沟通的时间更是少之又少。但我国人口基数过大，政府对医疗事业投入不足等社会现状是一时之间无法改变的，在这样的背景下，医患双方必须掌握有效商谈的沟通技巧，在有限的沟通时间内进行医患有效沟通。

医患有效沟通即在有限的沟通时间内使得医生所传达的信息被患者最大程度地接收。哈贝马斯认为商谈就是沟通对话，在进行商谈时，必须选择一种能让对方理解的合理语言来表达，否则商谈的有效性便无法保证。因此，哈贝马斯在商谈伦理学中，提出了有效商谈的四项语言学要求：一是可领会性，使用对方可领会的表达，使说者和听者达成彼此理解；二是真实性，使用能够传达事实的语言，使听者能够共享说者表达的内容；三是真诚性，使用真诚的语言表达意愿，使听者相信说者所传达的信息；四是正确性，使用本身正确的语言，也就是使用符合公认的人际商谈规范的语言，以便听者接受。因此，医患双方应遵循商谈伦理的语言有效性要求，在商谈中使用对方可理解的语言，通过有效商谈达到真正的有效沟通。

3.互主体性的积极推广和应用。虽然医患双方在医疗活动中所处位置、掌握信息不同，但在人格上是完全平等的，一段健康的医患关系应是消除医方的话语霸权地位，确保患方的主体地位，形成主体—主体间的平等对话。正如哈贝马斯所说的，人类的存在并非以独立个体为基础，而是以双向的理解沟通作为起点。[10]哈贝马斯将互主体性视为整个商谈伦理理论的核心内容。他认为商谈中的问题应由平等的主体之间通过对话协商来解决，也就是通过主体之间的对话，理性协商而达成的一致。这种一致是主体之间达成的对于某种规范和方案的一致，亦是人们对于相关问题进行评判和决策的标准。医患双方互主体性的建立应由医患双方共同努力，一方面医务人员承认患者平等的主体地位，避免话语霸权，给予患者自由表达的机会，认真倾听患者阐述病情，了解患者最迫切的诉求以及对医疗结果的预期目标。另一方面，患者更应意识到自己的主体地位，意识到自己不仅是作为被动信息接收方而存在，也应是主动的信息发射方，对于医务人员的沟通行为给予积极的回应和反馈，激发医务人员持续沟通的动力，主动表达自身的感受和想法，才能促成医患间顺畅且可持续的互动。

4.提升医方人文素养，使工具行为和商谈行为协调统一。康德曾经说过“人是目的，而不是手段”。医疗活动的目的也不仅是治“病”更是治愈“病人”。医务人员应加强人文素养，在与患者进行沟通时能建立起“以患者为中心”的商谈模式，而非仅将患者视为承载疾病的抽象载体，尊重患者的感受，理解疾病对患者的意义。工具行为和商谈行为在医疗活动中都是必要且不可或缺的手段。医方与患方进行沟通时，在实施工具行为关注患者身体病痛的同时，加入商谈行为了解患者心理状况和社会关系，可极大限度地促进医患沟通良性发展。例如，在进行问诊时认真倾听患者的陈述；下达医嘱时给予患者鼓励、安慰；要求患者签署手术同意书时适当地对其中的专业术语进行解释等行为，不但不会影响工具行为的效果，反而会因商谈行为的加入而给患者带来医学上的人文关怀。因此，良好的医患沟通应该是将工具行为和商谈行为相辅相成，协调统一的过程。