手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的研究进展＊

陈翔，刘承远，李佳伟，廖乐泰 综述；陈海鸣 审校

(南昌大学第一附属医院急诊外科，南昌 330006)

随着社会的快速发展，高速公路、机动车辆的普及，创伤外科患者的患病率、病死率及相关治疗费用在逐年增加。由于脾脏的解剖位置特殊且组织脆弱、血供丰富，外伤所致的脾破裂则成为创伤外科最为常见的急腹症之一，患者会因此出现腹腔大出血，继而引发休克，若抢救不及时可能导致死亡[1]。自1992年Delaitre[2]等报道了第一例腹腔镜脾切除以来，经过近二十多年的迅速发展，技术水平得到进步提高，手术适应证不断被扩大，禁忌证不断被改写。传统观念认为，外伤性脾破裂患者不适合施行腔镜手术，主要原因是脾破裂患者出血过多，腔镜手术无法在短时间内止住出血，患者可能出现生命危险。2001年Ran等[3]报道1例手助腹腔镜脾切除术 (Hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)治疗外伤性脾破裂，认为该手术可第一时间控制腹腔脏器出血情况，避免患者出血过多，继而引发失血性休克而危及生命。本文就手助腹腔镜脾切除术（HALS）治疗外伤性脾破裂的手术适应症和禁忌症、优点和缺点、手术技巧、疗效评价及并发症作一综述。

1 适应症和禁忌症

HALS治疗外伤性脾破裂的适应症包括：⑴经腹部彩超或CT等相关检查确诊脾破裂，且经保守治疗无效；⑵术前快速补液扩容后，生命体征相对平稳；⑶以脾脏损伤为主，无并发严重骨折，无其他重要脏器的严重损伤；⑷迟发性脾破裂[4]；⑸在腹腔镜脾切除术中，进腹后应迅速评估脾脏损伤程度及出血量，必要时可转为手助腹腔镜手术或开腹[5]。

祝智军等[6]认为其禁忌证有：⑴合并脾脏损伤在内的严重多发伤、生命体征不平稳者；⑵合并胸腔或腹腔内较大血管损伤者；⑶合并有膈肌破裂者；⑷严重的心肺功能障碍、不能耐受麻醉和气腹者。

2 优点和缺点

手助腹腔镜手术的优势在于术者可接触到发生损伤的脏器，能够迅速移动脏器并且有效控制腹腔脏器的出血情况，视野暴露充分且容易，便于分离组织和牵拉脏器，降低腹腔镜手术的技术操作方面的困难，完成难度较高的手术，是一种将微创腔镜手术的优越性与开腹手术的简易性相结合的技术[7]。HALS结合了腔镜微创技术与开腹手术的共同优点，从技术角度来看，HALS技术的主要优点在于可以利用手指的敏感性与精细反馈，术者既可以平缓牵拉脾脏充分暴露脾脏的下极，而又不容易出现脾脏撕裂，加重脏器损伤的情况，也可以精确定位找到脾动脉的位置和游离脾背面，在尽可能不损伤的情况下钝性分离胰尾[8]。在完成脾脏切除术后，此时标本又可以通过港口取出。

HALS的主要缺点是它所需要的附加切口增加了损伤，加上手术过程中需要手助器的介入，以及手需要通过撑开相对较小的切口伸入腹腔进行长时间的操作，这种挤压切口周围组织，可能会加重切口组织的损伤，导致术后切口感染率升高。橡胶手套一旦接触腹腔，可能增加肠道的炎症性和应激性的渗出，致使术后肠黏连、梗阻的发生率可能升高。其次手进入腹腔操作，在整个手术操作过程中存在一定程度的漏气情况，对于现在很多用布巾钳夹住切口的方法，效果不太理想，也不易维持稳定的气腹[9]。

3 手术技巧

1995年HALS技术首先在临床中应用于脾切除术[10]。有部分学者认为，对于正常大小的脾脏，采用HALS技术并不比传统腔镜技术更有优越性[11]，但是对于外伤性脾破裂而言，腹腔镜下较难迅速控制出血，而且手术过程中存在持续性出血或再次出血的可能，致使手术视野不清，手术风险和手术难度会明显增加。

高远等[12]根据手术经验总结以下心得体会：⑴选择手助切口应遵循创伤小、视野暴露充分、操作灵活、便于中转开腹的原则[13]；选取切口长度应考虑到术者手掌的大小的差异性，不可盲目局限于规定的长度，剑突下正中手术切口经腹白线不伤及肌肉，通常术后切口较少发生感觉功能障碍，而且不太会影响镜下操作，也利于延长及中转开腹手术；⑵手助装置切口与Trock孔的位置必须合理，既要为辅助左手提供一定的操作空间，也要避免打trock孔时穿破手助装置；⑶脾蒂的处理：对脾蒂长、血管分支距脾门较远及无脾血管损伤者，此时可选择精细处理，手术医生可在手助腹腔镜下逐一分离并夹闭；脾蒂短、血管分支距脾门近及存在脾血管损伤者，由于分离有难度且易损伤，故可选用Endo-GIA直接切割离断脾蒂；⑷长时间手术，辅助手易疲劳会加大手术难度和手术时长；可在分离脾胃韧带时，将手置于外旋位，这是手的最佳舒适位，不会短时间出现产生酸胀疲劳感，同时又有较好的视野暴露；⑸若术中经探查发现损伤较轻时，可予以保脾措施；⑹术中如发现合并其他简单损伤可予以相应处理，若合并重要脏器损伤可请相关专科医师会诊；⑺使用超声刀、双极电凝、Endo-GIA等设备能简化操作，能够明显降低手术难度，减少术中出血，从而减少手术时间，降低手术风险，增加手术的安全性。与完全腹腔镜手术相比，HALS通过置入手助装置，充分发挥了手助的优越性，能够有效的缩短手术时间，使手术操作更加灵活且安全。

张彤等[14]认为在处理分离脾胃韧带时，在超声刀分离前可先用左手示指和中指从脾上极处插入脾肾韧带的深面并将其撑开，用合成夹闭夹胃短血管近端，远端可用钛夹夹闭；处理脾结肠韧带时可用手捏住脾下极然后提起，以充分暴露视野且不易损伤周围组织；处理分离脾肾韧带时，可用中指自脾脏由外侧向内侧钩起以便于操作；处理脾蒂时，可用辅助手将脾蒂上的脂肪分开，特别需要小心的是要胰尾推开，避免损伤胰尾，从而减小术后发生胰漏的几率，另外在使用Endo-cutter时应注意将脾蒂与Endo-cutter摆放至垂直角度，使用时应持续压迫足够时长后再离断，保证血管的闭合离断安全可靠且有效。

需要注意的是，手术当中应当观察是否有副脾，且注意探查副脾是否存在出血破裂的情况[15]。副脾常见部位有：脾门、胰尾、脾结肠韧带、大网膜及胃结肠韧带、小肠系膜等部位，也可见于骶骨前区、子宫附件区及阴囊内等[16]。

4 疗效评价

手助腹腔镜结合了全腹腔镜技术与开腹手术的共同优点，保留了微创技术治疗的创伤小、恢复快等优势，同时又能达到治疗效果。祝智军等[17]分析了18例采用手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂患者，其研究结果表明，16例完成HALS，2例因术中怀疑同时并有其它大血管损伤破裂而中转开腹手术。16例HALS平均手术时间为92.5min。6例单纯性脾破裂术后住院5-7d，平均5.8d。10例有合并伤住院时间相比较则明显延长，为10-27d，平均15.5d。2例中转开腹手术住院时间分别为12、15d。该项研究中无手术并发症或死亡病例。6例单纯性脾破裂术后一个月左右就已恢复正常工作；10例合并伤者则需要1-3个月左右的时间才恢复正常工作。

回顾性分析19例采用手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂患者，18例手助组顺利完成手术，1例因合并结肠破裂致腹腔严重污染中转开腹。手术时间40-130min，平均60min，术中失（积）血量1000-3000ml，平均1800ml。合并空肠破裂1例，术中予以单纯修补，合并左肝外叶裂伤1例，术中予以创面电凝止血；术后全组均未发生严重并发症及围手术期死亡病例。术后第1d均下床行走活动，2-3d拔除引流管，肛门排气并开始流质饮食，7-10d切口拆线。从而得出结论，HALS治疗外伤性脾破裂既有微创手术创伤小、恢复快的优点，又同时具备开腹手术安全、灵敏、简便且易控制出血的特点，故可适当降低手术难度，缩短手术时间，增加手术安全性，减少术后并发症的发生。

郑俊杰[18]回顾性分析了92例闭合性腹外伤并脾破裂（腹腔镜组42例，开腹组50例）的手术情况，对其临床资料进行统计、对比、分析。结果显示：42例脾破裂患者均成功完成腹腔镜手术，其中HALS14例，完全腹腔镜28例，术后均无术后出血、感染、胰瘘、腹腔积液等相关并发症的发生，且均无围手术期死亡病例。50例开腹组中，实行脾破裂修补术的有31例，有3例发生腹腔积液；在19例脾切除术中，出现胰腺损伤、腹腔积液各1例。该研究中的14例HALS案例，手术仅需要7cm左右的腹部切口，与开腹组在术中失血量、手术所需时长上的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后肛门开始排气时间、术后并发症发生率、术后住院时间等多项指标中，差异有统计学意义 （P＜0.05），说明HALS术式要优于传统开腹组。另外，查阅国外大量关于手助腹腔镜脾切除术的相关文献，同样也支持上述说法。

5 手术并发症

据相关文献报道，腹腔镜和开腹脾切除术的主要并发症为术后出血、感染，以及胰尾部损伤和肺部并发症，发生率为5%-60%。而Pattenden等[19]和Wang等[20]报道，腹腔镜下脾切除术总的并发症发生率约为15%-23%，国内相关文献报道的结果也大致相同。2011年Bhandarkar等[21]系统总结了腹腔镜下脾切除术可能出现的并发症，术中并发症有术中出血、周围脏器如胰腺等的损伤，术后并发症有术后出血，切口感染、胰腺周围脓肿、切口疝、气体栓塞、高碳酸血症等，心脏并发症有心律失常、心肌梗死等，肺部并发症有肺部感染、左肺下叶不张、左侧膈下积液、脓肿和胸腔积液等，血液系统的并发症有血小板升高、副脾的遗漏、脾脏组织的植入、脾静脉和门静脉栓塞、下肢深静脉血栓形成等。

6 展望

目前，腹腔镜下脾切除术已经逐渐成为脾脏疾病治疗的标准术式[22]，手助腹腔镜技术也已经广泛的应用于胃切除术、肝切除术、脾切除术、胰腺切除术、结肠切除术、肥胖症手术治疗及腹主动脉股动脉旁路手术等[23]。作为腹腔镜下脾切除术的其中一种术式，在手术医生把握好手助腹腔镜下脾切除术适应范围的前提下，HALS治疗外伤性脾破裂是安全有效并且可行的。微创治疗是患者和临床工作者共同的寄望，但是全腹腔镜技术难度较大、所需的训练时间较长，对于部分三级医院和下级医院的手术医生来说，熟练掌握会比较困难，而手助腹腔镜结合了开腹与腹腔镜的优势，学习曲线相对较短，手术难度下降，易于手术医师掌握，能够较好地应用于外伤性脾破裂患者的治疗中，也是从开腹过渡到全腔镜的一种很好的学习过程，值得临床推广应用。近年来，腹腔镜微创技术得到迅猛发展、因其优点突出越来越受到广大患者和家属的欢迎，而随着医生经验、技术和医疗器材等条件的不断提高和升级，加上患者对于手术预后及创面美容的要求也越来越高，微创腔镜手术已然成为患者首选治疗方式，因此为跟上时代发展的需要，目前重要的就是需要培养大量技术熟练的外科腔镜医师，其次是为紧跟手术的发展需求，需要不断发展升级和创新先进的腹腔镜器材。相信随着我国社会经济以及全球的科学技术的不断发展，腹腔镜器械与手术耗材不断地更新和完善，以及临床医师对腹腔镜下脾切除术深入研究与创新，腹腔镜下脾切除术势必会在脾脏外科的研究和临床应用中发挥更大的作用[25]。