室间隔缺损封堵术后股深静脉血栓形成1例

周云国，段君凯，许飞

(江西省儿童医院小儿心脏病治疗中心，南昌 330006)

先天性心脏病室间隔缺损（VSD）经导管介入封堵术创伤小、手术时间短、并发症发生概率低、术后恢复快，因此，经导管介入封堵术可以替代外科手术成为治疗部分膜周部VSD的首选方法[1]。VSD经导管介入封堵术的常见并发症有心律失常、封堵器移位或脱落、腱索断裂、房室瓣关闭不全、主动脉瓣返流、残余分流、溶血、心脏及血管穿孔、神经系统并发症及血栓形成等[2-5]。其中血栓形成是VSD经导管介入封堵术中不常见的危急并发症，但若不及时发现、正确处理可能出现严重后果。现将1例VSD经导管介入封堵术后1周出现股深静脉血栓的病例报道如下。

1 病例资料

患儿，男，5岁9个月。在我院行心脏彩超检查提示先天性心脏病-室间隔缺损，宽约6mm，膜周部，右室面部分三尖瓣组织附着，分流弥散，较明显分流口约3mm、1.5mm，左向右分流。2017年1月18日在我院行经导管室间隔缺损介入封堵术，术中穿刺左侧股动脉及右侧股静脉，常规给予普通肝素100U/Kg（浓度1000U/ml）抗凝。行左心导管检查及左心室造影，测量分流口大小约3mm，建立动静脉钢丝轨道，选择7F长鞘管，沿导丝置入输送长鞘，并将长鞘头段牵至左心室内，将6mm室间隔封堵器沿输送长鞘送人。经X线透视及心脏超声的监测下释放封堵器。重复超声心动图检查和左心室造影，封堵器位置良好，无残余分流，主动脉瓣、三尖瓣无明显返流，右室流出道无狭窄，释放封堵器，拔出血管鞘，压迫止血后包扎，手术结束，手术时间50min。术后24h皮下注射低分子肝素钠（100U/Kg·次，12h1 次，共 2 次，），次日口服阿司匹林泡腾片（3mg/kg·d，qd，疗程 6 个月）。

患儿于2017年1月22日出院，乘坐6h火车到家，因春运期间乘客多，患儿6h静坐未行走，到站下车后患儿出现左下肢疼痛、不能伸直，伴行走不稳。2d后左下肢疼痛加重并肿胀，不能行走，至我院住院治疗。入院时患儿不能行走，由其父母抱入院，左下肢肿胀，足背动脉搏动正常，双下肢肤温无明显差别、皮肤颜色无明显变化，双侧腹股沟穿刺点无红肿化脓。D-二聚体630μg/L，凝血常规四项及血小板正常范围，胸片未见明显异常，心脏彩超复查封堵器位置正常、无残余分流，各瓣膜活动正常，封堵器周边及瓣膜未见赘生物，双侧动静脉彩超提示左侧股深静脉内低回声团块 （长约28mm，内径约3mm，内见少许血流信号），考虑血栓形成。入院当天即予皮下注射低分子肝素钠（100U/kg，12h一次）、口服阿司匹林泡腾片（5mg/kg，1次/d）抗凝治疗，5d后左下肢肿胀消失，能下地行走，复查彩超左下肢股深静脉低回声区长度及内径缩小（长约7.2mm，内径约2.5mm），低回声区与血管壁之间可见血流信号通过，继续用药10d后出院，出院当天停用低分子肝素钠，继续口服阿司匹林泡腾片，两周后返回医院门诊复查，双侧动静脉彩超提示左下肢深静脉未见低回声区，患儿双下肢屈伸、行走均正常。

2 讨论

股静脉穿刺因简单、安全、操作方便，已成为先天性心脏病介入治疗最常用的血管入路，因术中予肝素抗凝，术后皮下注射低分子肝素钠及口服阿司匹林泡腾片预防血栓的形成，所以经导管室间隔缺损介入封堵术后股静脉血栓形成不常见，但是股静脉血栓一旦形成并脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺动脉栓塞的临床表现，显著影响生活质量甚至死亡。王军等[6]人报道介入治疗先天性心脏病962例，出现血栓患儿共6例，其中5例患儿小于5岁，低年龄低体重患儿血栓并发症发生几率更高，因该类患儿血管较细，管壁薄，输送鞘管及导管易损伤血管内皮，从而激发凝血系统，促进血栓形成。患儿内皮细胞的损伤以及封堵器的置入均可激活凝血系统，Rodés-Cabau等[7]研究发现在封堵器置入后凝血系统明显被激活，在术后1周达到最大化，本例患儿术后第5d出现血栓临床表现，第7d症状最为明显，与Rodés-Cabau等的研究是一致的。

本病例手术术中严格按照 《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》[8]《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗》[9]进行操作，术后根据《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗》[9]采用肝素抗凝24h，口服阿司匹林5mg/kg，每天1次，预防血小板凝集，但患儿术后4d并发了股深静脉血栓。考虑原因：⑴血管穿刺过程中反复操作，导致静脉直接损伤，穿刺点血管内皮的损伤；⑵手术前禁饮禁食6h，易导致血液浓缩，使血液处于高凝状态，且手术时间过长；⑶促凝物质(封堵器)进入血流刺激凝血因子的活性增高；⑷长时间乘坐火车下肢制动时间过长，致血流缓慢；⑸术后穿刺点局部加压包扎可引起血流缓慢。以上原因均为并发血栓形成的危险因素。

综上所述，我们体会到为减少血栓并发症的发生几率，应尽量做到：术前按照指南严格把握手术适应症及禁忌症筛选病人；术前或术中适当补充液体纠正高凝状态；术中避免反复穿刺及更换输送鞘管以减轻血管内皮损伤；避免长时间手术操作，如需长时间操作时术中注意追加半量肝素；术后减少卧床时间，尽早下床活动促进血液流动，减少患者术后发生血栓的风险。术后一旦出现深静脉血栓临床表现应立即行彩超、D-二聚体检测等相关检查，积极溶栓及抗凝治疗，监测血栓变化情况，直至血栓消失。必要时行取栓手术[10，11]。总之深静脉血栓因后果严重，故预防血栓发生，早诊断，积极治疗尤为重要。