宫颈腺癌合并高级别鳞状上皮内病变1例

汪美容，王艺，程玮，舒宽勇

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

随着宫颈癌筛查技术的提高，宫颈癌总体发病率、死亡率已经明显下降，但是宫颈腺癌的发病率却相对升高，由5%-10%上升至10%-30%，并且年轻化[1-4]。宫颈腺癌的行为危险因素如多个性伴侣、性生活过早、保健意识缺乏等与宫颈鳞癌相似，发病机制却不像宫颈鳞癌那样明确。现在越来越多的研究发现HPV感染特别是HPV18、16也与宫颈腺癌密切相关[5-7]。但是宫颈腺癌治疗效果欠佳，死亡率比同期鳞癌高，所以早期宫颈腺癌及癌前病变的诊断与发现尤为重要。

1 病例报告

患者，女，38岁。因外阴反复瘙痒两月余，于2016年8月26日来我院就诊。既往体健。13岁初潮，经型：5d/35d，G2P1，顺产 1次，人工流产 1次，末次月经（LMP）：2016年8月10日，避孕套避孕。专科检查外阴：已婚已产式；阴道：畅，软，分泌物白色，豆渣样；宫颈：直径3cm，光滑，接触性出血；宫体：平位，正常大小，质中，活动可，无明显压痛；双附件：未及明显异常。予以白带常规、TCT、HPV分型检查。白带常规：念珠菌+，白细胞++；TCT：LSIL；HPV分型：HPV16+，其他12种高危HPV+。给予制霉菌素1粒塞阴道，qd×7d，嘱停药3d后复查。患者于9月5日复诊，复查白带常规正常后转诊电子阴道镜检查，并行宫颈活检术和宫颈管搔刮术（ECC）。 病理报告：宫颈（8°、9°，11°、12°）低级别鳞状上皮内病变，（5°、6°）慢性宫颈炎；（颈管）考虑低级别腺上皮内病变（LG-CGIN）合并低级别鳞状上皮内病变（LSIL-CIN1），P16(+)，Ki67 8%。与患者交代病情说明可能存在更高级别病变风险，建议其行宫颈诊断性锥切术。患者有二胎生育意愿怕影响妊娠与生产，拒绝宫颈锥切术，要求随访观察。嘱其3-6个月来院复查。患者半年后于2017年 2月 20日来院复查，TCT：非典型腺细胞（AGC）；HPV16+，遂再次予以电子阴道镜下宫颈活检和 ECC。 病理报告：宫颈（6°、11°）慢性宫颈炎；（颈管）颈管黏膜显慢性炎。虽然宫颈活检与ECC阴性，但考虑TCT提示AGC，高危型HPV16持续存在，不能排除高级别病变，强烈建议患者行诊断性宫颈锥切术，患者仍然拒绝，要求观察。嘱其3-6个月复查。患者一年后于2018年2月27日第3次来院就诊，主诉反复阴道分泌物异常。专科检查：阴道：分泌物色黄，量中，伴异味；宫颈：少糜，宫颈管见一大小0.5cm×0.5cm的赘生物，余同前。处理：查白带常规，TCT、HPV-DNA、电子阴道镜。TCT：AGC；HPV-DNA：161.38pg/ml。阴道镜下行宫颈活检术+宫颈管赘生物切除术+宫颈管刮搔刮术，组织送病理，病理报告：（宫颈）宫颈腺癌，考虑宫颈管内膜腺癌普通型可能性大；（宫颈管赘生物）少许腺癌细胞巢；（颈管）多量血块中偶见游离腺癌细胞组织。遂收入我院行全子宫+双附件切除+盆腔、腹主动脉淋巴清扫术。术后病理：宫颈腺癌（普通型），合并宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2）。

2 讨论

AGC（atypical glandular cells）非典型腺细胞比意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）识别难度大，检出率低；还要一个重要特点是AGC中包含更多的癌前病变和癌[8，9]。 陈平等[10-12]学者认为一旦AGC的细胞学诊断成立则提示可能存在严重病变甚至恶性肿瘤，并且其对腺上皮病变具有很高的预测作用，尤其是35岁以上女性。CGIN（cervical glandular intraepithelial neoplasia）宫颈腺上皮内瘤变，也远较宫颈鳞癌的癌前病变宫颈上皮内瘤样病变（CIN）少见，多数CGIN是在治疗CIN或良性病变时发现的。腺体的病变特征不明显，多位于宫颈管内，病灶常常也较小，并且具有多中心性和跳跃性，因此阴道镜检查不容易识别，活检取材也比较表浅，颈管病灶看不见，往往出现漏诊。如果合并CIN病变还可掩盖腺体病变，尤其当CIN病变严重时，CGIN病变则更不明显[13]。ECC也是盲目刮取颈管组织，能刮出的组织标本量有限，也不一定能成功取到病变组织，因此ECC阴性也不能排除病变可能。韩肖燕等[14，15]认为对于细胞学发现非典型腺细胞除了阴道镜下多点活检和宫颈管搔刮术外，必要时要行宫颈锥切术，以免误诊、漏诊。 CGIN的治疗也没有统一的标准，有学者建议行全子宫切除术，对于希望保留生育功能患者可行宫颈锥切术，适宜的治疗方法还有待进一步研究探讨[13]。

LCGIN是否是高级别腺上皮内病变（HCGIN）或腺癌的前体病变还存在一些争议[16]。一般认为CGIN变为原位癌约有5年的时间窗[17]，该患者从首次就诊检查出LG-CGIN合并LSIL-CIN1才间隔一年半的时间就检出腺癌合并高级别鳞状上皮内病变，是首次或二次复诊时已经存在高级别的病变没被发现还是病情进展迅速所致我们无从知晓。我们所知的是这与宫颈腺体病变和腺体病变合并CIN病变的特点，还有组织取材、切片、制片、病理阅片等都息息相关。患者两次拒绝宫颈诊断性锥切术坚持随访观察，而第二次复诊后，也未严格遵医嘱严密随访，间隔至一年才来复查，诊断为腺癌，行宫颈癌根治术。该病例给我们的启示有：临床医师对潜在病变和疾病的发展能做出适宜的判断，然后结合患者的年龄、生育、随访条件等具体情况与患者充分沟通，权衡利弊做出最合理的诊疗措施是关键，患者的理解与配合也很重要，而门诊高危患者信息的及时录入和督促随访也不可或缺。