心肌梗死后左心室壁瘤的治疗进展

朱筱 郑健康 苟峻琦 曾韡 综述 吕湛 审校

(川北医学院第一附属医院，四川 南充 637000)

室壁瘤(VA)又称室壁膨胀瘤，是急性心肌梗死(AMI)的一种严重并发症，好发于左心室心尖部，少数发生于下后壁近心底部，发生率为10%～35%[1]。VA是梗死部位的室壁心肌组织，在心室腔内压力的作用下向外膨出而形成的，好发于心肌梗死(MI)范围较大的患者，多数发病几周后才被发现。VA面积较小时患者可无症状和体征，但面积较大者会反复发生难治性的恶性心律失常、顽固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓，甚至心脏破裂等危及患者生命的并发症，病死率是无VA形成患者的7倍多[2]。VA按发生时间分为急性VA和慢性VA。急性VA在MI后数日内形成，易发生心脏破裂以及形成血栓。慢性VA多见于MI愈合期，梗死的区域被致密的纤维瘢痕组织所取代，大多数情况下不会发生心脏破裂，可导致顽固性心力衰竭。大部分的VA发生于左心室，即左室壁瘤(LVA)，由MI所引起的占90%以上，其他如心肌病、心肌炎、享利氏综合征、伯克病、外伤等也可引起LVA[3]。近年来，VA的概念在不断变化，经典的VA是指瘢痕组织形成的、囊袋状反常运动的VA，目前临床上以运动严重减低或者不运动的VA更为多见[2]。

1 病理形成机制

心尖部和心室前壁由单支血管供血，且心尖部心肌组织薄弱，而下壁和右心室较前壁易形成侧支循环，故80%左右的LVA发生在心尖部或心脏的前壁[4]。有研究发现吸烟和前壁MI是AMI后VA发生的危险因素，且急性前壁MI是AMI后VA发生的强相关因素。梗死部位的心肌组织被纤维组织所取代形成瘢痕组织，其厚度只有正常室壁的1/3或更少，瘢痕组织无收缩能力且不能如正常的心肌组织一样承受心腔内的压力，在左心室的高压力负荷下瘢痕组织向外呈囊状、靴状或不规则的瘤样膨出，且在心脏舒缩中呈现矛盾运动。

AMI后被纤维组织取代的坏死心肌无收缩能力，其周围尚存活的心肌收缩功能不仅没有降低反而代偿性加强，因此而产生的反向相互作用，是梗死的心肌组织变薄而膨出的一个重要原因。VA形成后使心腔内径增大，由Laplace定律可知VA形成后，室壁的应力要增加，心肌氧耗也会相应增加，正常的心肌组织因工作负荷的增加而扩张，致使心腔增大而形成一个恶性循环[5]。在梗死区域瘢痕组织完全形成之前，梗死区域伸展和异常的室壁运动就早已经发生，这些病理改变是导致LVA形成的决定性因素，在病变早期如无局部室壁的膨出和严重的室壁运动障碍，则在坏死心肌组织纤维化阶段很少发生LVA。VA与正常心肌邻近区域的岛状存活心肌常常是折返激动的起源点和异位兴奋灶，是其发生室性心律失常的解剖和电生理基础，尤其是在应激、电解质紊乱、心肌缺血、心力衰竭等因素下易诱发室性心律失常的发生[6]。

VA使心脏的形态发生改变，致使病变组织与正常组织交界区(border zone，BZ)张力增加，形成折返传导通路而引起室性心律失常，同时耗氧量增加易诱发心绞痛和心功能障碍。及时进行心肌再灌注治疗减少MI面积，能减轻室壁张力进而减少VA的发生或改善其预后。左心功能不全、心律失常、附壁血栓等是VA的主要并发症，这些并发症增加了AMI患者心血管不良事件的发生风险[7]。

VA分为真性VA与假性VA。真性LVA进一步分为解剖性LVA和功能性LVA。随着再血管化的普遍开展，解剖性LVA的患病率已逐渐下降[8]。解剖性LVA梗死区域的坏死心肌组织被纤维结缔组织所取代，形成厚度只有室壁厚度1/3或更薄的瘢痕区，其与正常心肌组织界限清楚，在心脏收缩期和舒张期时会形成囊状、靴状或不规则的瘤样膨凸。28%～68%的LVA有附壁血栓形成，然而体循环栓塞较少发生，为2%～5%，随着近年来MI患者使用抗栓药物比例的增加，LVA患者合并附壁血栓的比例在下降，Lee等[9]研究发现MI后LVA患者合并附壁血栓的概率为14.5%。功能性LVA心室的心肌细胞不是完全坏死而是伴有不同程度的缺血，存在着大量的顿抑或冬眠心肌细胞，该类患者无需手术处理，血运重建后预后可能得到改善。功能性LVA与周围正常心肌细胞界限模糊，心室造影时可观察到肌小梁结构，心室壁仅在收缩期向外膨凸。

假性VA是ST段抬高型MI，左心室游离壁破裂后由血栓、心外膜及粘连的心包堵塞室壁裂口而形成，发生率为0.1%，多见于下后壁，30%～45%的假性VA会发生破裂，药物治疗死亡率达48%，而手术治疗的死亡率为23%[8,10]。 真性与假性VA主要区别是左心室游离壁是否破裂。LVA存在狭义和广义两个概念，狭义VA又称经典VA，是指瘢痕组织形成的明显突出有颈部、薄壁的囊袋状瘤；广义VA是指除外狭义VA无收缩功能、运动明显减弱或反常运动的薄壁区域[11]。VA的自然预后差，内科药物治疗效果不佳，未经治疗的患者10年生存率为18%，左心室重塑导致的心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及血栓事件是影响患者预后的关键因素，但是近年来随着心肌血管重建术的开展，VA的发生率有所下降[10]。

2 VA的诊断

体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛或心尖抬举样搏动，可有收缩期杂音。心电图上除了有MI的异常Q波外，约2/3的患者同时伴有持续性ST段弓背向上抬高。满足下列心电图表现越多，对VA的诊断越准确：(1)至少有三个导联出现ST段抬高；(2)ST段抬高≥0.1 mV持续1个月或≥0.2 mV持续15 d；(3)ST段抬高的导联伴有病理性Q波；(4)运动负荷时ST段弓背抬高≥0.1 mV[12]。Klein等[13]研究发现，如果V1～V4T波的振幅和除以V1～V4QRS波振幅和>0.22，或V1～V4任一导联T波振幅除以QRS波振幅≥0.36，这时急性的ST段抬高多考虑为MI。VA患者发生MI前心绞痛的比例低于非VA患者。X射线透视和X射线照片、超声心动图、放射性核素心脏血池显像、磁共振成像以及左心室选择性造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。超声心动图用于诊断不同类型的VA简单方便、无创伤，可鉴别诊断肥厚性心肌病，心尖部VA及ST段抬高性MI合并假性VA等，心室造影较超声心动图对LVA的诊断有更高的准确性[8]。心脏CT或磁共振可以准确地识别左心室心尖部解剖结构和左心室形态[14]。通常依据明确的AMI病史、常规心脏彩超、CT和左室造影，如发现室壁运动低下，局部室壁运动消失或反向运动即可诊断VA[11]。对于真性VA与假性VA的鉴别，术中对组织的评估仍然是金标准[10]。

3 VA的治疗

既往以经典外科治疗为主，现基于拉普帕斯定律治疗策略有所改变，通过降低心室壁的张力延缓甚至逆转心室扩张、心室重塑的过程，减少心力衰竭、恶性心律失常的发生，改善患者的预后[15]。1955年，Bailey完成首例闭式VA切除术[16]。1958年，Cooley采用“标准线性缝合术”又称“三明治缝合术”完成了首例体外循环下LVA的切除，该缝合术至今仍在临床应用[15]。1984年Dor采用心内补片技术联合冠状动脉搭桥手术(CABG)，并对左心室的形状进行重建治疗LVA[17]。1985年，Jatene等首先提出了VA切除后几何重建的概念[16]。1995年胡盛寿等采用单纯内荷包环缩术(非补片)加标准线性缝合技术，同期行CABG改善心肌血供，对合并二尖瓣中度以上反流予以成形或换瓣治疗LVA[1]。

针对经典的VA，切除矛盾运动的室壁，减少左心室容积，尽可能恢复左心室形态，是治疗LVA的有效措施[1]。多个大组研究[18]，对室壁运动严重减低甚至不运动的广义VA，行左心室重建术的临床效果进行回顾性分析，结果显示：左心室重建术后可使心脏射血分数提高10%～20%，收缩末期容积指数和舒张末期容积指数减少40%，可以改善患者预后，然而部分学者认为该类患者只需行单纯的再血管化治疗，行左心室重建术并不能进一步改善患者预后。为了评估左心室重建术对于左心室壁无运动或运动不良LVA的临床效果，美国国家心肺血液研究所资助了STICH试验[19]，该试验是一个国际多中心随机临床试验，最终结果提示左心室重建术不能使患者获益；但STICH的结果遭到学术界的质疑，Michler等[20]提出STICH试验存在许多不足之处，使其结果无法得到普遍认可。目前左心室重建术对于左心室壁无运动或运动不良LVA的临床效果如何，尚缺乏足够的证据。

经皮心室重建术(percutaneous ventricular restoration，PVR)是近年来国外发展迅速的新技术，已经获得欧洲安全认证标志，第一例于2005年施行，该技术是对LVA合并心力衰竭患者，采用经皮股动脉植入心室隔离装置的方法，减少左心室舒张和收缩末期容积，减少收缩期室内分流，使患者的左心室射血量增加，临床症状和心功能得到改善[14]。多项对PVR的报道和研究[21-23]显示PVR不仅可以改善患者近期的心功能和临床症状，而且可以长期使VA患者的心功能得到改善，逆转心室重塑，提高生活质量及生存率[24]。对VA合并心力衰竭患者，PVR相比于传统的内科治疗和外科心室减容术有更好的临床效果，且创伤较传统外科手术大大减少，对心功能较差或是不愿意行外科手术的的VA患者或许是一个更好的选择。

既往的LVA心室重建术是通过减少左心室容积，减小左心室半径来降低室壁应力，延缓甚至逆转左心室重塑、心力衰竭，而2009年Algisyl-LVR技术的出现，为LVA的治疗提供了新的观念。Algisyl-LVR是通过向心脏注入海藻凝胶混合液，增加左心室厚度，使室壁应力下降，进而延缓心力衰竭的进程。AUGMENT-HF Trial[25]是一项评价海藻凝胶酸盐左心室重建术有效性与安全性的国际多中心前瞻性随机对照试验，结果显示Algisyl-LVR技术安全性令人满意，且可以改善LVA晚期心力衰竭患者的运动耐量和临床症状。

LVA患者有或无左心室附壁血栓，抗凝治疗能否获益尚无明确的证据，依据间接证据认为，LVA患者进行抗凝治疗能降低左心室附壁血栓发生率[9]。先前的研究表明左心室附壁血栓，有较高的血栓栓塞事件发生率(OR5.45,95%CI3.02～9.83)[9]。Lee等[9]研究显示，MI后LVA患者口服华法林抗凝治疗并不能有效降低心脑血管事件。关于服用华法林及其他新型抗凝药物能否降低MI后LVA患者心脑血管事件尚需更多研究进一步验证。

Hartmann等[26]对Dor的心内补片左心室重建术进行了改良。Dor的心内补片技术使患者的心室容积减少明显，对体表面积小的患者每搏量影响较大，为了克服这个缺点，采用半球形聚酯纤维补片来替代传统补片，使每搏量明显增加，同时显著改善了患者的心功能[26]。

随着医学的发展变化，VA的治疗措施也在不断更新。外科治疗的方法呈现多样化，如心脏移植、左心室重建、心肌细胞再生、外部支持和再同步化治疗等[27]。新的治疗措施相比于经典的外科手术降低了对患者的创伤，为身体基础情况较差的患者提供了更加安全的治疗手段，但新的治疗方法尚需要更多的临床证据，验证其安全性和有效性。目前，VA经典的外科术式仍是临床最常用的治疗措施，不同医院可根据自身条件，选择合适的治疗方式。