影响玻璃体切割术后白内障手术的相关因素分析

2018-02-12向浩天

西南国防医药 2018年7期

缪娜，林虹，向浩天

经平坦部玻璃体切割术（PPV）于1971年首次报道[1]，到目前已有40多年的历史。随着微创玻璃体手术的发展，PPV越来越多地应用于玻璃体视网膜疾病的治疗，已成为目前眼科最常见手术方式之一。白内障是PPV术后一种常见并发症，但是由于PPV术后玻璃体缺失以及眼部其他结构的改变，白内障手术面临的复杂性及危险性均显著增加。笔者对于PPV术后眼部结构改变带来的潜在并发症，以及PPV术后白内障手术所面临的挑战进行综述。

1 玻璃体切割术后眼部解剖结构的变化

1.1 悬韧带的损伤晶状体悬韧带是连接晶状体赤道部与睫状体的纤维组织，维持晶状体位置，以及对晶状体前表面的弯曲度进行调节[2]。悬韧带系统中，一部分纤维组织会与玻璃体的前界膜相接触[3]，在PPV过程中，这部分悬韧带会出现不同程度的损伤。

1.2 瞳孔不易散开 PPV过程中，眼部因手术机械刺激，引起前列腺素的合成和释放，前列腺素具有强烈的生物活性，能够引起局部动脉血管扩张，使毛细血管充血，血流量增加，微血管通透性升高，破坏血-房水屏障，从而导致血浆内渗出物进入前房，引起瞳孔缩小、瞳孔后粘连等。

1.3 前房加深 PPV术后，玻璃体最终被液体取代，晶状体失去了后方玻璃体的支撑，且玻璃体腔的液体还具有前后流动性。在白内障手术中，灌注液易通过异常的悬韧带在前房及玻璃体腔之间流动，导致虹膜-晶状体隔前后异常移动，出现前房的异常波动、深前房、后囊膜的上下波动等现象。文献报道，完全的PPV手术相对于只行中周部PPV，在行白内障手术时，前房异常波动现象更加明显[4]。

2 玻璃体切割术后白内障发生机制

白内障已经成为PPV术后最常见的并发症[5]。在PPV术后2年内，白内障的发生率达80%，尤其在PPV术中植入硅油的患者，术后白内障的发生率达到了100%。即使将硅油取出，白内障仍然继续发展[6]。目前，关于白内障形成的机制尚不明确，分析其可能原因为：（1）手术过程中玻切头直接接触晶体后囊，导致机械性损伤，引起晶状体浑浊。（2）前段玻璃体与晶体后囊紧密连接，在PPV过程中，晶体后囊膜通透性增大，使得术中及术后玻璃体腔内填充物更易通过后囊膜渗透入晶状体，加速晶体混浊[7]。（3）PPV术后，气体、硅油取代原有玻璃体成分使晶状体所处的环境变化，影响了晶体营养代谢，使得晶体上皮细胞变性、纤维化生，加速了白内障的进程[3]。（4）PPV过程中，玻璃体腔内成分改变以及持续的灌注，使晶体蛋白发生氧化。（5）手术过程中，显微镜及眼内光导纤维照明系统的光毒性，使得晶体蛋白过氧化，加速晶体混浊。（6）患者全身疾病影响以及年龄进程导致的白内障发展。

3 术前准备

对于PPV术后的患者，白内障手术前难以判断患者的低视力是由于本身的玻璃体视网膜疾病，或者加重的白内障所导致。详细的术前准备，对降低手术风险，预评估患者术后视力至关重要。

3.1 检查全身及眼部病史（既往玻璃体视网膜疾病、PPV手术前后视力）都是白内障术前需要详细了解的。眼部的检查包括：（1）裸眼视力、最佳矫正视力、验光。（2）瞳孔检查：正常光下瞳孔大小以及使用散瞳药物后瞳孔能否散大，是否有瞳孔粘连等。（3）裂隙灯检查：仔细检查眼前段结构，尤其需注意虹膜是否有震颤，以此辅助判断悬韧带功能。其次，还应该注意上方球结膜情况，是否存在PPV术后的结膜瘢痕，评估结膜瘢痕是否会干扰到白内障手术的切口密闭。（4）评估眼底：眼底情况是决定白内障术后视力的关键，通过散瞳后仔细的眼底检查及黄斑部的光学相干断层扫描（OCT）等，预评估患者眼底情况

3.2 人工晶体度数的计算 PPV术后眼部结构的改变、玻璃体腔不同的填充物以及玻璃体视网膜疾病的恶化，都会影响白内障术前人工晶体计算的精确性。文献报道，人工晶体测量的误差有54%来源于眼轴测量的误差[8]，故眼轴的准确测量关系到人工晶体测量的精准。PPV术后眼轴测量时，推荐光学测量。光学测量相比超声生物测量具有以下优势：（1）PPV手术的患者中，很大一部分可能是高度近视伴后巩膜葡萄肿的患者，在这种情况下，超声测量的眼轴长度有时候在后巩膜葡萄肿突起的侧壁上，有时位于后巩膜葡萄肿的顶部，容易产生较大的误差。（2）对于PPV术后硅油眼患者，因硅油眼的特殊声阻抗，会导致眼轴的测量结果假性延长。而光学生物测量时，测量仪器发出相干光波，其在不同介质中传播速度的差异可以忽略不计。研究表明，光学生物测量对硅油填充眼患者眼轴测量明显优于超声生物测量[8]。（3）光学测量眼轴是指沿视轴方向从角膜前表面顶点到黄斑区视网膜色素上皮层的距离，而超声测量为角膜前表面到视网膜内界膜的距离。光学测量包含了视网膜中心凹的厚度，是真正意义上的视轴，更为精确。另外，PPV术后患者，由于不同视网膜疾病的影响，可能会造成视网膜解剖结构出现不同程度的改变，如黄斑水肿、裂孔等，从而导致超声生物测量眼轴的方法误差较大。

3.3 人工晶体选择 PPV术后患者眼部解剖结构的变化，使得在人工晶体选择上也应该有所考虑。目前，紫外线以及紫蓝色可见光已被证明对视网膜有毒性作用[9]。对于正常眼，角膜和晶体可以阻挡这部分紫外线以及可见蓝光。研究表明，这部分蓝光是年龄相关性黄斑病变的一个危险因素[10]，但白内障术后失去了晶体的天然保护作用。Pipis等[11]的研究认为，蓝光滤过型人工晶体对干性黄斑变性有延缓作用。但大多数学者仍然认为，植入蓝光滤过型人工晶体，可以延缓或者阻止老年性黄斑变性的发展尚缺乏足够临床证据。目前研究较为确切的是，蓝光滤过型人工晶体对视网膜色素上皮细胞及光感受器有明确的保护作用[12,13]。既然可以明确蓝光滤过型人工晶体对眼底有一定的保护作用，且目前大多数研究支持植入黄色的蓝光滤过型人工晶体，在对比敏感度、最佳矫正视力、色觉等与透明人工晶体组对比并无统计学差异[14]，故对于PPV术后白内障患者尤其患有老年黄斑变性及其高危人群，可以考虑植入蓝光滤过型人工晶体。

4 术中注意事项

PPV术后白内障手术方式多采用超声乳化白内障手术，且大量研究表明，超声乳化白内障摘除与白内障囊外摘除等手术方式相比并发症更少[15]。

4.1 撕囊口大小术者应尽量保持居中、正圆、大小适宜的连续环形撕囊，撕囊口直径控制在5.0～6.0 mm之间，术后囊袋收缩及后发障的概率将降低。任何情况下，连续环形撕囊直径不能超过晶状体前表面的无悬韧带区（ZFZ），而晶体前囊的无悬韧带区并不是绝对的。Sakabe等[16]的研究认为，晶体前囊的无悬韧带区域与年龄、晶体直径及眼轴等因素都有关，随着年龄增长，晶体前囊的无悬韧带区域逐渐变小。PPV术后的白内障手术需要考虑这个因素，以将悬韧带的损伤降到最低。

4.2 操作技巧轻柔操作，尽量减少术中垂直方向操作的力量，以将悬韧带的损伤降到最低；超声乳化针头及IA灌注头进入前房时，可降低灌注瓶高度，避免因为前房突然加深而造成的悬韧带进一步损伤。

4.3 囊袋张力环（CTR）的合理使用 CTR于1993年首次在白内障患者中使用[17]，经过了几次改良，目前已经广泛用于白内障手术中。任何原因引起悬韧带损伤或者松弛，都可以考虑植入CTR。其有以下几个优点：（1）人工晶体居中性更好：CTR是一种开放的弹性环，植入囊袋后，产生向外的弹性支撑力，对抗残留悬韧带不均衡的牵引力以稳定囊袋，保持人工晶体的居中性[18]。（2）减少后发障的发生：有较多研究表明，植入CTR后可以有效减少后发性白内障的发生。其机制可能是CTR与晶体囊袋紧密接触，抑制了晶状体上皮细胞移行到后囊，从而减少了后发障的发生[19]。（3）抑制晶状体囊袋收缩：部分研究认为，植入CTR使得人工晶体与后囊更好的贴合，同时阻止了赤道部上皮细胞的移行，可以减少囊袋收缩综合征的发生[20]。但在Werner等[21]的研究中，即使在术中植入CTR，术后晚期仍然发生了因为囊袋收缩最终导致人工晶体囊袋复合体连同CTR一起发生脱位。故关于植入CTR能否减少囊袋收缩综合征的发生尚存在较多争议，还需要大样本研究证实。虽然尚存在上述争议，但是植入CTR可以稳定囊袋以及减少后发障是确切的。所以，PPV术后的白内障手术中可考虑植入CTR。