急性心肌梗死后心房颤动与CHADS2评分的关系

胡美洲 综述 曲秀芬,2 审校

(1.哈尔滨医科大学附属第一临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.哈尔滨医科大学附属第一临床医学院心内科，黑龙江 哈尔滨 150001)

急性心肌梗死后心房颤动是临床上常见的并发症，但急性心肌梗死后发生心房颤动的发生机制并不明确。并且没有一个简单易行的方法来预测心房颤动的发生。现主要阐述通过CHADS2评分评估心房颤动的发生。

1 急性心肌梗死后新发心房颤动的发生率及临床特征

心房颤动是急性心肌梗死后常见的心律失常，其发生率为6%～21%[1-2]。事实上，通过植入长程记录仪器发现，新发心房颤动的发生率可能是现在数据的两倍[3]。来自APEX-AMI 研究[4]的结果显示：急性心肌梗死后发生心房颤动的患者与没有发生心房颤动的患者相比，前者年龄更大、女性更多、有更低的收缩压及舒张压、心功能Ⅲ～Ⅳ级、有梗死相关动脉、曾经有心力衰竭、糖尿病、缺血性脑卒中等。由此可见，心肌梗死患者合并新发心房颤动是增加住院率、死亡率以及其他不良心血管疾病的高危因素[5]。来自大型流行病学研究的数据清楚地表明，心房颤动与死亡率和发病率增加有关[6]。急性心肌梗死合并心房颤动比不合并心房颤动的预后差，且新发的心房颤动比急性心肌梗死之前即合并心房颤动的预后更差。

2 急性心肌梗死后发生心房颤动的机制

目前的研究一致认为，急性心肌梗死后新发心房颤动的发生机制特别复杂且尚不明确。Bulent等[3]研究认为急性心肌梗死后心房颤动发展的相关机制，有以下几个因素值得关注：心房缺血及灌注减少，左室舒张末期压和左心房压增加导致牵张性心律失常，舒张功能障碍和自主调节异常。神经体液因素也显示与急性心肌梗死患者心房颤动发生相关。另外一些研究也得出相似的结论，急性心肌梗死，特别是大面积心肌梗死后，心室收缩功能严重受损，同时冠心病患者往往有不同程度的舒张功能不全，使心房压力增加导致急性的心房扩张[7]。扩大的心房可以发生电活动改变，使心房的有效不应期缩短，从而容易发生心房颤动[8]。还有报道功能性二尖瓣反流及其严重程度与急性心肌梗死后新发心房颤动也是直接相关的[9]。最近的研究也提出炎症反应(C反应蛋白的增加)在急性心肌梗死后心律失常的发生中起着独立作用，特别是在那些没有左心房重构的患者中[10-11]。

3 CHADS2评分与急性心肌梗死后新发心房颤动的关系

很少有研究探讨用CHADS2评分单独预测心房颤动[12]。CHADS2评分是一个有效的、常用的临床预测工具来评估心房颤动患者发生缺血性脑卒中风险。CHADS2评分标准：充血性心力衰竭1分，高血压病1分，年龄≥65岁1分，糖尿病1分，缺血性脑卒中2分[13]。尽管心房颤动是急性心肌梗死后常见的并发症；但用CHADS2评分预测急性心肌梗死患者发生心房颤动的数据是有限的。在一项724例的研究中，根据CHADS2评分将急性心肌梗死患者分为三组(0分、1～2分、3分)，随访其心房颤动的发生率，发现新发心房颤动的发生率从第一组的5.8%到第二组的11.3%再到第三组的14.3%，从而得出CHADS2评分可能是预测急性心肌梗死后新发心房颤动的一种简便的评分系统[14]。Poçi等的研究中，在超过2 300例的急性冠脉综合征患者中，1/5患者有心房颤动，他还发现，那些有新发心房颤动的急性冠脉综合征患者比那些没有心房颤动的患者死亡率更高，从而得出CHADS2评分可用于预测那些急性冠脉综合征患者的死亡风险，不管他们有没有心房颤动。在2016年的一项基于人群的研究中指出：年龄、性别、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病和心肌梗死被认为是心房颤动的主要危险因素[15]。由于这些危险因素包括在CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分中，所以该项基于人群的研究试图评估CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分与之前不存在心房颤动的新发心房颤动患者之间的关系，该实验选取了106 273例未曾诊断为心房颤动的患者，通过随访30 533 754人/年(发病率每100人年0.67)，其中23 223人发展为心房颤动，患者新发心房颤动的比例分别随着CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分等级的增加而增加。在CHA2DS2-VASc评分从0分到9分的患者中，心房颤动的发生率(每100人年)分别为0.17、0.21、0.49、0.94、1.65、2.31、2.75、3.39、4.09；在CHADS2评分从0分到6分的患者中，心房颤动发生率(每100人年)分别为 0.20、0.59、1.34、2.14、2.33、3.13、5.25。CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分心房颤动发生率结果相似。根据实验结果得出的结论是CHADS2和CHA2DS2-VASc评分直接与新发心房颤动的发生率相关[16]，同时该研究还观察CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分在预测新发心房颤动的不同，通过曲线下面积来比较两者的特异性和敏感性，结果CHADS2评分曲线下面积为0.728，CHA2DS2-VASc评分曲线下面积为0.744，两者比较而言，CHA2DS2-VASc评分对于预测新发心房颤动的敏感性和特异性均较高[17]。有研究显示：CHADS2和CHADS2-VASc评分预测急性冠脉综合征患者新发心房颤动，每个评分曲线下面积都为0.71 。导致心房颤动的发生率相类似可能是由于上述研究中评分较高患者数量较少[18]。Poçi等[19]研究显示急性冠脉综合征后心房颤动的患者预后差，与增加的死亡率和住院率有关，并且CHADS2评分可以预测那些伴或不伴心房颤动的急性冠脉综合征患者的死亡风险。

4 展望

有相关的文献指出：CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分与心房颤动患者左房重构有关。由于心房重构包括结构重构和电重构，从而导致心房颤动[20-21]。更有研究：CHADS2评分可用作阵发性心房颤动射频导管消融术后复发的预测指标。目前，这是个有趣的概念：在急性冠脉综合征中，CHADS2评分可能是一种简单快捷但又粗糙的评估心血管病风险的方法[22]。这个概念还扩展了近期的观察研究，在那些没有心房颤动的患者中，CHADS2可预测冠心病患者发生缺血性卒中的风险，本文希望通过CHADS2评分这样一个简单而易行的预测指标来早期识别急性心肌梗死后新发心房颤动及卒中的风险，特别是无症状性心房颤动栓塞的风险，从而早发现早治疗，减少住院率级死亡率，以及致残风险。积极治疗原发病比如高血压、糖尿病、心力衰竭及开通梗死相关动脉可能会防止心房颤动的发生。此外，相关研究表示CHADS2评分≥1分的患者可能会获益于上游治疗。如他汀类药物、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂；但是这些上游治疗是否能减少急性心肌梗死后新发心房颤动的发生还需要大规模前瞻性研究。

[1] Aronson D.Clinical significance of atrial fibrillation after myocardial infarction[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2011,9(9):1111-1113.

[2] Joern S,Gabor D,Bernard J,et al.Atrial brillation in acute myocardial infarction:a systematic review of the incidence,clinical features and prognostic implications[J].Eur Heart J,2009,30(9):1038-1045

[3] Bulent G,Gulmira K.Atrial fibrillation in acute ST-elevation myocardial infarction:clinical and prognostic features[J].Curr Cardiol Rev,2012,8(4):281-289.

[4] Lopes RD,Elliott LE,White HD,et al.Antithrombotic therapy and outcomes of patients with atrial brillation following primary percutaneous coronary intervention:results from the APEX-AMI trial[J].Eur Heart J,2009,30(16):2019-2028.

[5] Yan D,Jingang Y,Zhan G,et al.Atrial fibrillation in patients hospitalized with acute myocardial infarction:analysis of the China Acute Myocardial Infarction(CAMI) registry[J].BMC Cardiovasc Disord,2017,17(1):2.

[6] Miyasaka Y,Barnes ME,Bailey KR,et al.Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation:a 21-year community-based study[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(9):986-992.

[7] 何建柱,马虹,马中富,等.心肌梗死急性期并发心房颤动与冠状动脉病变的关系[J].临床心血管病杂志,2000,16(1):35.

[8] Lopes RD,Pieper KS,Horton JR,et al.Short- and long-term outcomes following atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation[J].Heart,2008,94(7):867-873.

[9] Pizzetti F,Turazza FM,Franzosim G,et al.Incidence and prognostic significance of atrial fibrillationin acute myocardial infarction:the GISSI-3 data[J].Heart,2001,86(5):527-532.

[10] Hwang HJ,Ha JW,Joung B,et al.Relation of inflammation and left atrial remodeling in atrial fibrillation occurring in early phase of acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2011,146(1):28-31.

[11] Aronson D,Boulos M,Suleiman A,et al.Relation of C-reactive protein and new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2007,100(5):753-757.

[12] Chao TF,Liu CJ,Chen SJ,et al.CHA2DS2score and risk of new-onset atrial fibrillation:a nationwide cohort study in Taiwan[J].Int J Cardiol,2013,168(2):1360-1363.

[13] Christine C,Mary A,Beeya N,et al.CHA2DS2score predicts ischemic stroke in the absence of atrial fibrillation among patients with coronary heart disease:data from the Heart and Soul Study[J].Am Heart J,2011,162(3):555-561.

[14] Huang SS,Chan WL,Leu HB,et al.Association between CHA2DS2score and the preventive effect of statin therapy on new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction[J].PLoS One,2013,8(8):e74709.

[15] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1-e76.

[16] Saliba W,Gronich N,Rennert G,et al.Usefulness of CHADS2and CHA2DS2-VASc scores in the prediction of new-onset atrial fibrillation:a population-based study[J].Am J Med,2016,129(8):843-849.

[17] Ahmed M,Adlan MB,Gregory YH,et al.Role of the CHADS2score in acute coronary syndromes:with or without atrial fibrillation[J].Chest,2012,141(6):1375-1376.

[18] Mitchell LB,Southern DA,Galbraith D,et al.Prediction of stoke or TIA in patients without atrial fibrillation using CHADS2and CHADS2-VASc scores[J].Heart,2014,100(19):1524-1530.

[19] Poçi D,Hartford M,Karlsson T,et al.Role of the CHADS2score in acute coronary syndromes:risk of subsequent death or stroke in patients with and without atrial fibrillation[J].Chest,2012,141(6):1431-1440.

[20] Casaclang-Verzosa G,Gersh BJ,Tsang TS.Structural and functional remodeling of the left atrium:clinical and therapeutic implications for atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(1):1-11.

[21] Casaclang-Verzosa G,Barnes ME,Blume G,et al.C-reactive protein,left atrial volume,and atrial fibrillation:a prospective study in high-risk elderly[J].Echocardiography,2010,27(4):394-399.

[22] Chao TF,Cheng CC,Lin WS,et al.Associations among the CHADS(2) score,atrial substrate properties,and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Heart Rhythm,2011,8(8):1155-1159.