妊娠合并急性心肌梗死研究进展

高志凌 罗早红 综述 谢萍 审校

(1.甘肃省人民医院心内科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省陇南市武都区第一人民医院急诊科，甘肃 陇南 743000)

1 妊娠合并急性心肌梗死发病率及其危险因素

急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上冠状动脉血供急剧减少或中断，导致相应心肌组织缺血缺氧，是临床严重急危重症；妊娠合并急性心肌梗死发病率低，大样本临床研究较少，James等[1]报道全美2000—2002年发病率为6.2/10万；英国2005—2010年发病率每年0.7～6.2/10万[2]；中国尚缺乏相关流行病学数据，仅限于不同地区、医院个案报道。

多项临床调查发现，传统心血管危险因素中肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、家族史等是孕期发生急性心肌梗死的高危因素[1-3]；此外先兆子痫、双胎妊娠、产后感染、麦角新碱的应用等产科因素也与之有明显相关性[2-4]。妊娠期发生急性心肌梗死可在各个年龄阶段，超过30岁的经产妇妊娠合并急性心肌梗死的发生风险较非妊娠期增加3～4倍。随着年龄增加，发病风险在增加(年龄30～35岁，OR9.5；年龄35～39岁，OR20.5；年龄≥40岁，OR22.3)[2],此外目前二胎政策全面放开，一些高龄产妇合并心血管疾患通过试管婴儿妊娠也增加了急性心肌梗死的发生。

2 病因及病理生理

多项临床研究发现妊娠妇女发生急性心肌梗死的病因与中老年人群明显不同；自发性冠状动脉夹层是妊娠晚期或产后发生急性心肌梗死主要病因之一[5-7]。其导致的急性心肌梗死高达25%[5]，而在非妊娠急性心肌梗死中<1%[6]；且在孕期不同阶段发生急性心肌梗死病因截然不同，Elkayam等[3]对妊娠合并急性心肌梗死患者孕期的不同发病时段进行分析发现由冠状动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死在孕期各个时段相似，而由冠状动脉夹层导致的急性心肌梗死则多发生在围产期，在孕晚期(21%)和产后(73%)；且自发性冠状动脉夹层所致妊娠合并急性心肌梗死的比例有逐年上升的趋势，成为妊娠合并急性心肌梗死主要病因。其高的发生率与妊娠期激素水平及血流动力学变化有关[7]，孕期孕酮水平可导致冠状动脉中膜的弹力下降，胶原纤维结构变化，患者如果同时合并潜在冠状动脉内膜破裂风险(血管炎、结缔组织疾患等危险因素)，一旦血流动力学急剧变化(如宫缩、疼痛刺激、出血、静脉回流增加等)使得血管的切应力增大，则较容易引起冠状动脉夹层的发生[8-9]。另外在冠状动脉造影检查中发现血栓病变，考虑与妊娠期凝血因子、纤维蛋白原增加，血小板黏附能力增强、纤溶能力减退等所导致的血液高凝状态相关。此外冠状动脉痉挛是妊娠合并急性心肌梗死另一重要原因，冠状动脉内皮功能障碍和对血管活性药物反应性增高是痉挛发生的潜在原因；妊娠期高血压及子痫前期的患者对去甲肾上腺素反应性增高，易发生冠状动脉痉挛；引产药物麦角碱衍生物、溴隐亭等也增加冠状动脉痉挛发生的风险。近期日本一项研究发现因冠状动脉痉挛导致的妊娠合并急性心肌梗死的比例为19%，其结果分析痉挛的发生与吸烟、麦角碱类、前列腺素F2等药物应用显著相关[10]。另外在一些妊娠合并急性心肌梗死患者造影未发现血栓病变，Elkayam等[3]调查发现妊娠合并急性心肌梗死的患者冠状动脉造影正常者占11%，可能与部分患者存在血栓自溶等有关；随着多学科联合救治水平提高，一些微创技术进一步提高，这部分冠状动脉造影正常的妊娠妇女其发生急性心肌梗死真正病因也可能会逐渐得到认识。

3 妊娠合并急性心肌梗死的诊断

妊娠合并急性心肌梗死有时症状不典型，或其临床表现类似正常妊娠反应，医生易疏忽，故常被延误诊断，早诊断对改善预后尤为重要，其诊断同样依靠临床表现、心电图及心肌酶学的变化。

3.1 症状及体征

妊娠患者发生心肌梗死出现临床表现有时不典型，常表现为消化不良、乏力、气促、头晕等非特异性症状，被误认为妊娠反应，或者被妊娠、分娩的一些生理变化掩盖，例如孕妇膈肌上抬，肺活量下降、下肢水肿、分娩时的疼痛以及剖宫产时应用硬膜外麻醉等。

3.2 心肌酶谱

作为心肌坏死损伤标志物肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白(TNT/TNI)在急性心肌梗死中明显升高，但在妊娠妇女，由于子宫收缩导致细胞溶解同样会引起肌酸激酶及肌酸激酶同工酶升高，因此不推荐作为妊娠合并急性心肌梗死诊断指标，尤其产后妇女；相关指南一致推荐TNT/TNI作为急性心肌梗死标志物，此外，其不受妊娠、麻醉、剖宫产等影响，但需要除外妊高症及产前子痫的影响[11]。

3.3 心电图

心电图是诊断急性心肌梗死的无创快速重要检查方法，除典型的急性心肌梗死心电图表现外，还需要注意妊娠期生理改变及剖宫产时麻醉导致心电图ST段变化，此外，产前疼痛、紧张等也可导致心电图 ST-T段变化；妊娠晚期膈肌上抬可导致心电轴左偏，Ⅲ导联和aVF导联可出现Q 波，Ⅲ导联可见T 波倒置。

3.4 经胸超声心动图

超声心动图无辐射、床旁易操作等优点，但在诊断急性心肌梗死早期缺乏特异性，可在其他辅助检查尚不能确诊情况下，通过测定心脏结构、功能、瓣膜等排除夹层、瓣膜疾患等。

3.5 冠状动脉造影

冠状动脉造影作为诊断冠心病的金标准，且可根据冠状动脉病变同时介入治疗；然而孕妇作为特殊人群，需考虑到X射线对胎儿生长发育的影响。有学者对胎儿受辐射的暴露量与胎儿肿瘤发生率之间的关系已做了论证，认为孕妇在孕期接受X射线，胎儿今后发生肿瘤相对风险为1.47；多次(>5次以上)暴露其风险从1.26增加到2.32；允许胎儿X射线量<1 rad，如果X射线暴露量>10 rads时，推荐终止妊娠[12]。欧洲心脏病学会(ESC)在2011 年发表的关于《妊娠期心血管病管理指南》提到，一般的冠状动脉造影检查胎儿受到放射当量约为1.5 mGy(1 Gy=1 000 mGy，1 Gy=100 rad)，经皮冠脉介入术(PCI)约为3 mGy，母亲约为7 mGy 和15 mGy；而目前胎儿受到<50 mGy 的辐射暴露量时，并无证据提示有增加胎儿先天畸形、生长受限、智力障碍或流产风险，但依然有数据提示幼儿肿瘤发生率有小幅的升高(1∶2 000 vs 1∶3 000)。当辐射当量>100 mGy 时，则有证据支持上述风险的存在。所以指南建议造影及相关介入手术须在较为严格适应证下，在做好孕妇腹部及背防护的同时，由经验丰富的术者实施，并应尽可能缩短术中透视时间，避免重复电影采集图像[13]。

4 妊娠合并急性心肌梗死的处理

4.1 紧急再灌注治疗

再灌注治疗是急性心肌梗死治疗中最为重要的策略，包括治疗PCI及溶栓治疗；但由于妊娠妇女的特殊性，在针对各种再灌注治疗方法临床研究中常被排除在外。多数为回顾性个案报道，原则上，急性心肌梗死的救治原则不变，一旦产妇状况恶化，随时紧急进行分娩准备。

Pacheco等[11]认为PCI在妊娠合并急性ST段抬高型心肌梗死(ST element myocardial infarction,STEMI)患者的治疗应作为首选。ESC在2011年发表的关于《妊娠心脏病的管理指南》中将PCI也作为STEMI治疗的Ⅰ类推荐[13]。对急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST element myocardial infarction,NSTEMI)的妊娠患者则应该根据TIMI/GRACE等风险评估进行分类，高危应尽早行PCI治疗；持续胸痛、血流动力学不稳定也推荐早期PCI治疗，病情稳定的低危患者以强化药物治疗为主。根据目前相关文献，对所有STEMI及NSTEMI的妊娠合并急性心肌梗死行冠状动脉介入治疗为首选。在冠状动脉夹层导致的急性心肌梗死患者，应根据冠状动脉夹层数量、位置及患者血流动力学等情况综合考虑，如果血流动力学稳定，夹层仅累及单一冠状动脉且在冠状动脉中远段，最佳的治疗是药物治疗[6]；夹层在血管近端，解剖位置上适合支架植入，则选择支架植入术[14]；如果血流动力学并不稳定，夹层在冠状动脉左主干或累及多支冠状动脉，推荐冠状动脉旁路移植术治疗[15]。对妊娠妇女，为减少双联抗血小板药物服用时间，金属裸支架优于药物涂层支架，而新型药物洗脱支架将这一时间缩短到3个月[16]，因此如果患者需要PCI治疗，不应考虑对胎儿的辐射而推迟。

妊娠是溶栓的相对禁忌证，理论上尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂仅有少量通过胎盘，无致胎儿畸形报道，但有出血风险。多数报道及回顾性治疗建议：妊娠期间，如果确实无法及时实施PCI，且孕妇没有绝对溶栓禁忌证，考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗[10-11]，但对妊娠合并急性心肌梗死患者，病例报道多以急诊PCI治疗为主，很少有溶栓治疗的病例。妊娠合并急性心肌梗死患者行冠状动脉旁路移植术的病例较少，往往是因为冠状动脉病变严重，如左主干、三支病变或并发夹层等情况才选择冠状动脉旁路移植术。

4.2 一般药物治疗

由于妊娠妇女存在一定的特殊性，针对此类患者临床治疗的研究很少，多数为回顾性个案报道，Pacheco等[11]于2014年对治疗作了较为系统的阐述。

4.2.1 β受体阻滞剂

其可导致胎儿心动过缓、低血糖、高胆红素血症及呼吸抑制，此外能通过乳汁分泌，其致畸形与脂溶性及组织受体亲和性等有关，拉贝洛尔在孕期是最为安全用药[13]。

4.2.2 硝酸脂类

其在急性心肌梗死、妊娠期广泛应用，还可以用于产后胎盘滞留，在使用时需注意加强血压、心率监测，防止引起孕妇低血压、导致子宫低灌注及胎儿心动过缓[13]。

4.2.3 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

其在改善心肌梗死后患者心肌重构方面十分重要，但有致胎儿畸形作用，还会影响胎儿肾脏发育，所以妊娠患者应避免使用[13,16]。

4.2.4 他汀类药物

在降低胆固醇及急性冠脉综合征事件中有很高地位，但在妊娠妇女，使用的安全性缺少足够的临床研究，动物实验发现其可能对胎儿的骨骼发育有不良影响，所以孕期使用需谨慎[3]。目前欧洲指南不推荐在妊娠期使用他汀类药物及其他降血脂药物，甚至在准备怀孕前三个月也不建议使用[13,17]。

4.2.5 抗凝药物

普通肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，故不会导致胎儿畸形[18]。在抗凝剂选择方面，Pacheco等[11]推荐用伊诺肝素，与普通肝素相比，伊诺肝素出血风险更低，且在相同出血情况下，控制围术期缺血并发症的效果更为显著，此外还可减少肝素诱导的血小板减少症发生。在分娩及剖宫产6 h前停用普通肝素，1 d前停用低分子肝素，防止大出血并发症的发生，必要时可用鱼精蛋白中和肝素[10]。

4.2.6 抗血小板药物

抗血小板药物在急性心肌梗死及其后心血管事件预防中效果显著，但在孕早期(孕期前3个月)使用阿司匹林曾被发现有致胎儿骨骼、面部、眼部及中枢神经系统致畸的风险[19]，在一项9 000例大样本随机试验研究证明在孕中晚期低剂量(60～150 mg/d)阿司匹林对孕妇及胎儿是安全的[20]；大剂量阿司匹林的使用可能会增加孕妇及胎儿出血风险，导致胎儿宫内发育迟缓及宫内死亡，并引起胎儿动脉导管过早关闭，因此应该避免大剂量使用[21]；氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在妊娠期使用是有争议的，动物实验没有表明有致畸作用，尚没有人类试验证明其是否进入胎盘及通过乳汁[10]，目前仅有几个临床报道氯吡格雷仅用在妊娠合并急性心肌梗死并行支架植入术患者[7,22]。因此应当谨慎使用。欧洲指南中推荐在绝对需要时使用氯吡格雷，新型抗血小板药物如普格瑞洛，在妊娠期的使用信息更少，尚缺乏动物实验及临床报道。替格瑞洛在动物实验中证明对胎儿没有影响，但超过常规剂量3～4倍对胎儿肝脏有影响，且影响胎儿宫内及出生后发育迟缓，因此替格瑞洛不推荐在整个孕期及产后哺乳期使用[13]。

5 终止妊娠的时机

终止妊娠的时机要根据孕妇病情、孕周大小及胎儿胎心监测等进行个体化制定；急性心肌梗死的病死率较高，因此以治疗急性心肌梗死、救治孕产妇生命为首位原则。终止妊娠也应选择对患者安全的时机，一般在孕早中期孕妇合并急性心肌梗死，可按照非孕期急性心肌梗死方案救治，再择期人工流产或引产；但在孕晚期，积极抢救孕妇，做好随时终止妊娠准备。

6 分娩及麻醉方式的选择

妊娠合并急性心肌梗死的孕妇需在2～3周后受损心肌基本恢复后再分娩，阴道分娩和剖宫产分娩各有利弊，分娩方式的选择应遵循产科原则并结合孕妇自身情况而定。ESC有关妊娠心脏病指南更倾向于经阴道分娩，阴道分娩不但可以避免潜在的麻醉风险及手术引起的血流动力学变化[13]，而且可以减少手术失血及术后感染等并发症的发生。多数患者经治疗病情稳定，可耐受阴道分娩，应注意患者侧卧位、第二产选择器械助产缩短产程，避免孕妇用力，避免用缩宫素以防止冠状动脉痉挛，可用硝酸甘油、β受体阻滞剂等预防生产时诱发心脏缺血加重及降低产妇额外的心脏负荷[11]，剖宫产术避免了产程中血流动力学的波动，但患者术中及术后发生出血风险较经阴道分娩高，建议仅在孕妇血流动力学不稳定或因产科需要时实施[10]。麻醉方式可选择硬膜外阻滞或全身麻醉，硬膜外阻滞的重要并发症是低血压，全身麻醉的优点是便于患者气道及循环的管理，且全身麻醉效果确切，能完全消除患者的紧张恐惧，产生理想的肌肉松弛状态。

妊娠合并急性心肌梗死发病率较少，但增加产妇及胎儿死亡率，其临床表现不典型，容易疏忽或误诊；对妊娠期及产后患者出现胸痛、呼吸困难等，作为医务人员应该认识到发生急性心肌梗死、肺栓塞及主动脉夹层可能，及时完成18导联心电图，尽早识别治疗，加强生命体征监护，药物治疗中可用阿司匹林及普通肝素或低分子肝素；慎用氯吡格雷，禁用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及他汀类药物；严格把握冠状动脉造影强烈指证，且做好X射线防护，且需要产科及心内科、麻醉科等多学科联合制定最佳治疗策略，提高孕产妇及胎儿存活率。

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