1例羊水栓塞致弥漫性血管内凝血合并产后出血休克的抢救护理

陈金秀, 张德华, 翁 艺

(广东省广州市妇女儿童医疗中心增城院区 产科, 广东 广州, 511300)

产科弥散性血管内凝血(DIC)和产后大出血是产科最危险的并发症[1-2]，其中DIC多见于羊水栓塞、重度子癫前期、胎盘早剥、HELLP综合征等[3]，而产后大量失血可导致有效循环量骤减，加重周围循环衰竭[4]。DIC和产后出血性休克发病急骤，是造成孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[5-6]。广州市妇女儿童医疗中心增城院区产科为广州市增城地区唯一的重症孕产妇救治中心，具有危重症孕产妇抢救和护理经验，如产后出血、子痫抽搐、胎盘早剥、羊水栓塞等。本研究回顾了1例羊水栓塞致DIC合并产后出血休克的抢救与护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，30岁，因“停经37周，阴道流水伴下腹胀2+h”于2016年9月15日00:22入院，孕期顺利，未行正规产检，初次产检孕22+2周，收缩压/舒张压90/60 mmHg，已行唐氏筛查示低风险，未行四维彩超及OGTT检查，未行乙肝两对半、艾滋病抗体、梅毒抗体检查，未行肝肾功能检查。5月6日行B超检查提示胎盘下缘达子宫颈内口边缘，未复查胎盘位置。孕期否认多饮、多食，善饥，否认头晕、头痛、眼花等不适，无双下肢浮肿。9月14日22时许出现阴道流水，伴下腹胀，伴阴道少许流血，自觉胎动如常。9月15日10:10分行小剂量缩宫素滴催引产，患者从16:20宫口开全，16:30予指导屏气用力，突然口吐白沫，双手抽搐，随后就不醒人事。查体：收缩压/舒张压113/70 mmHg，心率102次/min，呼吸频率25次/min，血氧饱和度(SpO2)90%下降至70%，之后血氧饱和度无法测出，心率160次/分，呼之不应，口吐泡沫，深大呼吸，面色青紫，牙关紧闭，双肺呼吸粗，未及明显啰音，心脏听诊未见明显异常，腹软，宫缩35 s/4 min，胎方位为枕左前(LOA)，胎心音75～80次/min，规则，宫口开全，抬头下降程度：S+1，未见羊水。

考虑患者为羊水栓塞，予心电监护，面罩给氧，开通2条静脉通路，快速补液处理。实施气管插管术，同时给予地塞米松20 mg静脉推注，之后地塞米松20 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，再予地塞米松20 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，5%葡萄糖注射液20 mL+罂粟碱针30 mg静脉推注，5%葡萄糖250 mL+罂粟碱针60 mg静脉推注，阿托品0.5 mg静脉推注，开通3条静脉通路加快补液速度抗休克处理。经抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克处理，5 min后血氧饱和度慢慢回升30%～80%，血压慢慢回升。急查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及D-二聚体检查。同时因“羊水栓塞、胎儿窘迫”行产科急诊手术，在气管插管全麻下行了剖宫产术，17:00以LOA位取出活婴1例，出生时体质量3.52 kg，出生后1、5、10 min Apgar评分分别为3、5和5分。术中见子宫呈布袋状，质地软，收缩差。同时行中心静脉置管术，术中血液不凝固，同时行子宫切除术。术中出血1 500 mL，术毕盆腔留置引流管行盆腔引流。术毕检查阴道残端有活动性出血，阴道积血及床上血垫共计出血1 900 mL。在常规消毒铺巾下行阴道残端加固数针止血，并予阴道填塞纱条1条及皮钳2把残端止血。考虑患者病情仍危重，建议转上级医院进一步治疗，但不排除转诊途中生命体征不平稳、心脏骤停、多器官功能衰竭、死亡等风险。

向患者家属交代病情及转运风险，患者家属同意转上级医院进一步治疗。21: 40时患者心率138次/min，呼吸 22次/min，收缩压/舒张压110～116/72～83 mmHg(多巴胺维持下)，SpO299%～100%，面色苍白，双侧瞳孔等圆等大，直径约3 mm，对光反射不明显。双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹软，腹部伤口敷料干洁，无渗血、渗液。阴道少量 流血。停留尿管畅，尿色清。术中术后总入量9 745 mL(包括纤维蛋白原7.5 g，浓缩红细胞18 U，新鲜冰冻血浆2 000 mL，冷沉淀14 U，白蛋白100 mL)。尿量530 mL，盆腔引流量200 mL。剩余6 U冷沉淀，2 U同型红细胞途中输用。医院医务人员护送至上级医院ICU，经过栓塞止血、支持治疗后康复出院。

2 急救与护理

2.1 羊水栓塞致DIC处理

羊水栓塞是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起的严重分娩并发症，主要病理改变为急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等[7]，死亡率超过60%。迅速识别羊水栓塞，早诊断、早处理是抢救成功的关键[8]。产妇在分娩过程中出现胸闷、呼吸困难、脉搏细速、发绀、SpO2下降等症状，应考虑为羊水栓塞。本病例突然出现昏迷，血氧饱和度迅速降低，考虑为羊水栓塞。胎儿娩出后子宫收缩欠佳，软如布袋状，术中血液不凝固，凝血功能试管法15 min血液仍不凝固，考虑羊水栓塞致DIC。应立即给予面罩加压高流量吸氧，如不能改善通气，应配合医生予气管插管正压通气或呼吸机辅助通气，保证SpO2≥90%，以减轻肺水肿，改善脑缺氧状态。同时建立多条静脉通路，最好建立中心静脉通道，保证有效的输血和静脉用药通道[9]，维持有效循环，同时监测中心静脉压。此外，本病例发生羊水栓塞时正在滴注缩宫素，应立即停止滴注，避免宫缩过强加重病情，并严密观察生命体征变化并记录，同时做好出入量记录。

2.2 抗过敏治疗

羊水中胎儿有形成分作为致敏源，作用于母体引起变态反应，导致过敏性休克，因此应立即给予大量糖皮质激素抗过敏治疗[10]。

2.3 解除肺动脉高压

按医嘱使用阿托品、罂粟碱等药物解痉，并观察药物疗效和不良反应。

2.4 纠正休克

由于产后大量出血，短时间内大量血液丢失导致患者迅速进入休克状态。应快速建立多条静脉通道，保证药物、血液及时输入。建立中心静脉置管，监测中心静脉压和心功能变化，并积极给予输液、输血[11]。

2.5 病情观察

给予持续心电监护，严密观察患者意识、瞳孔、面色、呼吸、心率变化，留置尿管，观察尿量颜色、性质，准确记录出入量。正确计算出血量，并注意血液是否凝固。产后大出血伴随发生DIC时，经各种治疗措施难以控制出血者，应立即行子宫切除术治疗，可提高救治成功率[12]。本例患者剖宫产术后子宫收缩差、仍有大量出血，而且血液不凝固，因此同时行子宫切除术。

2.6 心理护理

本例患者处于昏迷状态，无法沟通，因此在积极抢救的同时，及时与家属沟通至关重要。护理人员对家属的恐惧情绪表示理解和安慰，向家属介绍患者病情及选择救治方法的目的和意义，取得配合。

2.7 及时转诊

由于子宫切除术后阴道残端仍有活动性出血，经阴道残端缝合止血，并给予阴道填塞纱条及皮钳残端止血后，活动性出血停止，但本院无栓塞治疗，患者病情仍危重，因此及时转到条件更好的上级医院，有利于患者的康复。

3 讨论

羊水栓塞罕见且发病急骤，病情凶险，早期识别和快速高效的团队流程化抢救是减少不良结局的关键[13]。首先注重羊水栓塞的预防，具体措施包括：①对孕妇做阴道及宫颈检查时，动作轻柔，避免造成产道损伤；②人工破膜时需在宫缩间歇期进行；③严格使用缩宫素，使用时应有专人监护宫缩、胎心、血压等情况，尤其对于胎膜早破或人工破膜后应用缩宫素者要警惕羊水栓塞的发生；④宫缩过强或强直性宫缩时，应用镇静剂抑制宫缩；⑤胎儿娩出时严禁暴力按压孕妇腹部，防止羊水被压入母体血循环。在抢救时，迅速识别、快速处理是重点，应在短时间内成立院内抢救小组，多学科参与，制定救治措施，人员、器械配备齐全，血液、血制品、药物保证供应，抢救措施得当，才能使羊水栓塞患者转危为安。

[1] HOSSAIN N, PAIDAS M J. Disseminated intravascular coagulation[J]. Semin Perinatol, 2013, 37(4): 257-266.

[2] RATH W H. Postpartum hemorrhage - update on problems of definitions and diagnosis[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90(5): 421-428.

[3] 王书杰. 弥散性血管内凝血诊治进展[J]. 中国实用内科杂志, 2017, 37(2): 91-95.

[4] 段涛. 产科休克的诊断与抢救:产后失血性休克诊断及处置的四字方针[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(11): 803-804.

[5] 刘兴会, 陈锰. 产后出血与孕产妇死亡[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(4): 241-243.

[6] HOGAN M C, FOREMAN K J, NAGHAVI M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5.[J]. Lancet, 2010, 375(9726): 1609-1623.

[7] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 8版, 北京: 人民卫生出版社, 2013: 215.

[8] 陈敦金, 张春芳, 陈艳红,等. 羊水栓塞的防治[J]. 实用妇产科杂志, 2010, 26(1): 7-9.

[9] 湛波, 王荫凤. 妇产科失血性休克的临床抢救护理[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2012, 20(8): 1410-1411.

[10] 安晓敏, 王伟, 王晓娜,等. 羊水栓塞7例抢救成功体会[J]. 河北医科大学学报, 2012, 33(4): 463-465.

[11] XUE X, LIU L, RAO Z. Management of postpartum hemorrhagic shock and disseminated intravascular coagulation with damage control resuscitation.[J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(8): 1-2.

[12] 熊炜. 产科弥漫性血管内凝血的临床诊治分析[J]. 中国医药导刊, 2014, 16(2): 340-341.

[13] 时春艳, 丁秀萍, 张梦莹,等. 羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 51(5): 397-400.