腹腔镜胆囊切除术后腹泻影响因素的研究进展

宋瑞梅，施雁，严喆，荀林娟，庄英

(1.上海市第十人民医院 肝胆外科，上海 200072；2.上海市第十人民医院 护理部)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后大部分患者原有的症状在胆囊切除术后并没有消失，并在此基础上出现新的症状，即胆囊切除术后综合征 (postcholecystectomy syndrome，PCS)[1]。国外报道[2-3]其发生率在5%～40.8%之间，国内报道[4]为11.5%。PCS的主要表现为上腹或右上腹痛、餐后腹胀腹泻、消化不良、胆道感染甚至梗阻症状等,发病时间从术后数日内出现到数年后才发生,发病率为10%～30%[5]。Macaron等[6]研究显示PCS包括腹痛、腰背部酸痛、腹胀、便秘、腹泻、黄疸、恶心、脂肪性食物不耐受和消化不良等。胆囊切除术后腹泻(postcholecystectomy diarrhea，PCD)是PCS非疼痛症状中最常见的症状，发生率为5%～15%。PCD无规律性，反复病程较长，可有黏液便、黏液血便，且其发生率高、持续时间长、难以治疗[7]。PCD给胆囊切除术后患者生活带来了不良影响，容易诱发焦虑、烦躁等一系列不良情绪，进而加重腹泻。因此，明确胆囊切除术后导致腹泻的因素十分必要。本研究就腹腔镜胆囊切除术后腹泻影响因素进行综述，以期为治疗PCD、改善患者生活质量提供参考。

1 PCD的影响因素

1.1 胆汁酸吸收不良 Danley等[8]随访26例PCD患者，发现25例(96%)有严重的胆汁酸吸收不良。Fisher等[7]研究发现，LC后胆汁酸吸收不良(bile acid malabsorption，BAM)是慢性腹泻的重要原因。这可能是因为胆囊切除后，胆汁无法被贮存、浓缩，肝胆汁连续进入十二指肠，肝肠循环速度加快，结合胆汁酸吸收不良，大肠内的胆汁酸含量增加，引起分泌性腹泻[9]。同时，胆汁分泌速度加快导致肠蠕动变快以及心身疾病影响胃肠蠕动都可能导致慢性腹泻。目前，胆汁酸诱导腹泻机制尚未明确，部分PCD患者粪水胆汁酸浓度检测结果显示，该指标并非较高水平。

1.2 个体差异和饮食因素 Fisher等[8]研究发现LC术后17%的患者出现腹泻症状，发生腹泻患者比未发生者年轻(平均年龄11岁)，差异有统计学差异；同时，该研究还发现性别和体重不是独立危险因素，若患者同时存在2个以上的影响因素，它们会产生协同作用，如年龄<50岁且术后食物不耐受的患者以及年龄<50岁、男性、高BMI指数的患者均易发生PCD。这提示可以通过简单的人口学特征如年龄、体重和性别来预测LC术后腹泻的风险，以及可以使用这些数据来预测患者术后康复情况和PCD发生风险情况。同时，年龄对胆囊切除术后结局影响的研究主要集中在持续疼痛方面，各方报道不同，有待进一步研究。2013年Yueh等[10]对125例PCD患者进行调查研究，发现LC术后1周和术后3个月腹泻发生率分别为25.2%、5.7%，且术前腹泻是术后1周发生腹泻的预测因子，二者呈正相关。因此，Yueh[10]建议患者尤其是年龄低于45岁的男性或者腹泻高发人群在LC术后低脂饮食1周以上，以降低术后腹泻发生率。Shin等[11]认为LC术后3个月，PCD发生率与进食高动物蛋白高胆固醇食物成正相关、与进食蔬菜成负相关，与其他营养成分和能量没有明显的关联。部分胆囊切除术后患者出现高动物蛋白、高胆固醇食物的不耐受现象，这可能是因为胆固醇会加速胆汁酸的分泌，引起胆汁酸排泄和吸收障碍，导致腹泻；而蔬菜中含有较多的膳食纤维，可以调节胆汁酸肝肠循环，膳食纤维和胆汁酸相结合，进而降低粪便中游离胆汁酸的含量。该项研究[11]表明，脂肪摄入量和PCD发生率之间相关性无统计学意义，这可能是因为纳入该项研究的患者并没有摄入高脂饮食，平均脂肪摄入量大约为25 g/d，仅仅占到所有能量的7%～8%。综上所述，饮食与PCD的发生息息相关，但是尚需进一步的临床试验来确认二者之间的因果关系。

1.3 手术相关因素及药物影响 Gurusamy等[12]研究表明，急诊LC手术和延期手术在手术相关并发症上没有区别。2009年，毕建钢等[13]对289例因胆囊结石病行LC术的患者进行研究，发现随着手术时间的延长,腹泻发生率呈下降趋势,腹泻程度逐渐减轻；同时，部分PCD患者腹泻可通过饮食习惯的改变而自愈。毕建钢等[13]发现，年龄、术前胆囊收缩率和胆囊外观这三项指标是PCD的危险因素，胆囊收缩率与PCD呈正相关,随着术前胆囊收缩率的升高,PCD的发生率和严重程度也随之上升。2011年，李刚[14]就扬州苏北医院700例胆囊切除术后患者进行调查研究，发现非选择性连续自然出院病例中腹泻和非腹泻病例在性别、年龄、术前B超、生化相关、手术方式、手术时间和术后住院时间等因素无统计学差异，显示目前临床常规检查和手术方式等尚无足够证据其可以预测PCD的发生。研究[15-16]表明，LC术后腹泻也可能是由药物引起的，例如用于治疗高血压、感染、痛风、消化性溃疡，糖尿病、失眠的药物和抗生素。大约有700种药物可能会诱发腹泻，大概7%的药物副反应中都会注明腹泻[17-18]。

2 PCD对患者生活质量的影响

2.1 评价工具 Talseth等[19]采用评价工具对胆囊切除术后患者生活质量、心理和胃肠道症状进行队列研究，通过这样一个问题来衡量患者生活质量评价、一般的主观幸福感——“现在想想你的生活，你会说总体上你对生活满意吗？”；运用医院焦虑和抑郁量表进行焦虑抑郁评估，说明一般心理健康、焦虑症和抑郁症；应用《胃肠道症状量表》评估胃肠道相关症状。Sadowitz等[20]采用肠易激综合征专用生活质量量表从焦虑不安、行为障碍、躯体意念、挑食、健康忧虑、社会反应、性行为和人际关系等8个维度研究进行研究。以上这些评价工具为我们进行生活质量研究提供了科学依据。

2.2 症状困扰 田野等[21]2013年对大连医科大学附属第一医院肝胆外科接受LC手术的52例患者开展调查，结果显示患者的临床症状和肠易激综合征的临床症状如便秘、腹泻、胃肠胀气和慢性疼痛等没有得到明显改善，其中个别患者术后出现新的胃肠道症状，其中以腹泻发生率最高。大约70%～96%的PCD患者需短期应对PCD所诱发的不良反应[8]如便秘、恶心、肠鸣、腹胀、腹痛等，这给患者带来了焦虑、烦躁等一系列不良心理反应，这些心理上的症状有可能促使PCD的发生。术后腹泻对PCD患者生活质量造成了不良影响，如反复求医、害怕长途旅行等。

2.3 情绪心理影响 胆囊切除术后患者的情绪和心理的变化也会导致肠易激惹综合症，从而加重患者腹泻症状，进而影响其生活质量。辛海威[22]2009～2013年对北京协和医院407例患者的研究发现，肠易激惹综合症患者常伴有精神心理异常,特别是反复求医的患者,高达50%～90%的肠易激惹综合症患者存在精神心理障碍如精神上苦恼、情感脆弱、睡眠障碍、焦虑、抑郁等，不正确的躯体意识还可能导致患者对自身健康状况形成不良的认知[23],使得他们对症状感受更明显,进而降低对治疗效果的评价。

3 PCD治疗和护理

3.1 药物治疗 对于胆汁酸型胆囊切除的术后腹泻患者，Sciarretta等[24]认为治疗药物首选胆汁酸螯合剂，代表药物是考来烯胺[25]，较新的药物如考来替泊和考来维纶[26-27]的副作用更小。该类药物在肠道内与胆汁酸呈不可逆性结合，因而阻碍了胆汁酸的肠肝循环，促进胆汁酸从粪便排出，进而加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低肝内和血浆内胆固醇水平，治疗效果良好。有研究[28]表明，不推荐长期使用洛派丁胺(易蒙停)等动力抑制性止泻药，对40岁以上、反复发生腹泻或者胆囊切除术后十年患者推荐做结肠镜检查，早期筛查结肠息肉或肿瘤。

3.2 饮食 Altomare等[29]认为，胆囊切除术后早期，患者应该进食低脂饮食(胆固醇<200 mg/d)，同时慢慢增加纤维尤其是可溶性纤维的摄入，避免含酒精、精制糖、咖啡因、香料和油炸食品，减少碳酸饮料摄入，少量多餐并口服益生菌。胆汁酸在维持肠道菌群的浓度和代谢中发挥重要作用，高浓度的胆汁酸可以诱发细胞毒性和氧化作用[30]，导致菌群失调，补充益生菌可以帮助患者恢复肠道菌群生态平衡。高碳水化合物、低纤维素、外界环境因素是胆囊结石的诱发因素，营养过剩、血清高胆固醇的女性更易患胆结石，低能量、高纤维素的饮食可以代偿腹泻导致的消化功能障碍，也可以降低术后发生胆总管结石的风险。同时，PCD患者对脂溶性维生素的吸收下降，可能进一步影响脂肪消化，加剧该类营养物质合成不足，使腹泻加重，因此推荐PCD患者通过饮食补充脂溶性维生素尤其是维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等。在儿童持续性腹泻中[31]，补充矿物质和维生素是一种安全有效的治疗方法。

3.3 中西医结合护理 刘媛[32]等研究发现中医护理结合方法可以在一定程度上缓解术后腹泻，具体方法为口服止泻药物并辅以中药外敷和穴位电针。同时，在护理过程中加强与患者及家属的沟通，注重家庭护理对患者系统治疗的作用。应严格控制体重，加强运动，合理安排生活、作息和旅行，建立规律的生活方式。

4 小结

综上所述，LC虽然可避免胆囊结石复发，但也带来了一系列问题。胆囊切除后患者丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，进食高脂肪、高蛋白质食物后机体无法提供足够的胆汁，进而导致患者消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加[33]，给患者的生活质量带来不良影响。但是围绕腹腔镜胆囊切除术的研究多局限于出血、胆瘘等近期并发症，对其远期并发症的研究则不够；同时，现有文献多从医疗角度做病因、诊断和发病机制等方面的研究，缺少PCD对患者日常生活影响、低脂饮食、防控措施等方面的研究。根据PCD严重程度的不同和发病因素差异，帮助患者建立积极有益的生活习惯，减少患者就医的盲目性和患者医疗负担，对提高延续护理水平具有重要现实意义。

【关键词】 术后腹泻；腹腔镜胆囊切除术；术后综合征；生活质量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.13.011

【中图分类号】 R473.6；R616.5 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)13-0046-04