甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的手术分析

黄华

靖江市中医院普外科，江苏靖江 214500

甲状腺手术是临床上常见的术式，甲状旁腺功能减退是该术式常见、且严重的并发症，以患者低钙血症为主要表现。甲状旁腺功能减退会增加患者神经肌肉应激性反应，导致癫痫、胃肠道功能紊乱、心血管异常、转移性钙化等多种后果[1]。近年来，研究者们提出，在进行甲状腺手术时，显露甲状旁腺并保护其血供能够显著降低术后甲状旁腺功能减退的发生率，有助于患者预后，这一方法的应用也得到了认可[2]。该次研究以该院2015年1月—2018年4月期间收治的56例行甲状腺手术患者为例，探讨甲状腺术中显露和保护甲状旁腺对患者术后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾该院接受甲状腺手术的56例患者临床资料，56例患者中男30例，女26例，年龄在20～65岁，平均（42.34±11.47）岁，其中结节性甲状腺肿20例、腺瘤11例、甲状腺癌11例、桥本甲状腺炎2例、甲状腺功能亢进12例。纳入标准：①所有患者均经术后病理证实为对应甲状腺疾病；②符合手术指征；③签署知情同意书。排除标准：①曾有甲状腺手术史；②术前血清钙及甲状旁腺激素异常者；③未签署同意书者。该次研究经该院伦理委员会批准，患者资料获取经患者或其家属签字同意。

1.2 方法

所有患者均行甲状腺手术，取患者仰卧位，垫高肩部，保持头部向后仰，以充分显露颈部，用两个小沙袋固定头部两侧，防止术中头部移动污染切口。麻醉后，于胸骨上切迹上方2横指处沿皮纹作弧形切口，两端至胸锁乳突肌外缘，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，用组织钳牵起上下皮瓣，下达胸骨柄切迹。打开甲状腺外侧的外科被膜，翻起甲状腺背面，仔细观察甲状旁腺及其血管蒂，游离被膜暴露甲状腺与甲状旁腺之间的间隙，并沿着间隙游离甲状旁腺直至其血管蒂的位置，轻轻推开腺体及其血管[3-4]。术中，为保护甲状旁腺的血管，在进行结扎时应尽量在外科被膜内结扎并切断其血管分支，避免损伤到动脉主干，目的是保存甲状旁腺动脉血供和静脉回流[5]。另外，术中结扎甲状腺蒂时应紧贴甲状腺分束小心结扎，使用钳夹时动作要轻柔，要避免长时间钳夹同一个位置。最后，若甲状旁腺的血管太小不宜分离的，术中不要刻意分离，以避免引起血栓形成损伤断裂[6]。

1.3 观察指标

获取患者的手术资料，比较患者术前术后血钙水平。血清钙的正常值为2.1～2.7 mmol/L，因此，将血清钙＜2.1 mmol/l且由低钙血症症状者归为发生低钙血症。

2 结果

2.1 术中甲状旁腺位置及血供情况

术中28例患者显露单侧上、下甲状旁腺，26例显露双侧甲状旁腺。上甲状旁腺共计53枚，38枚位于甲状腺背面甲状软骨下缘水平、5枚紧贴喉返神经入喉处上方、6枚位于甲状腺上动脉旁、4枚位于喉上神经部位。53枚上甲状旁腺中16枚确切显露上甲状旁腺血管，占30.19%。显露下甲状旁腺共计88枚，其中58枚位于甲状腺背面下1/3处、18枚位于甲状腺侧叶最下端、12枚位于喉返神经与甲状腺动脉交叉下方；88枚下甲状旁腺中，23枚确切显露下甲状旁腺血管，占26.14%。

2.2 术后患者低血钙症发生情况

56例患者均顺利完成手术，其中24例行一侧叶全切除术、11例行一侧叶全切除术和对侧叶次全切除术、14例行甲状腺全切除术、7例行甲状腺全切＋颈部淋巴结清扫术。术中2例患者未找到明确的甲状旁腺。术后检测血清钙发现8例患者低钙血症，发生率为14.29%。

3 讨论

甲状旁腺是位于甲状腺附近很小的组织，多呈圆形或椭圆形，属于内分泌腺，位于甲状腺侧叶后，也可出现在甲状腺实质内，其表面有薄层的结缔组织被膜覆盖，被膜中有血管、淋巴管和神经伸入腺内，将腺体分为不完全的小叶。因其位置比较特殊，在进行甲状腺手术时容易损伤组织，影响甲状旁腺的血液供应，从而引发严重的术后甲状旁腺功能减退症[7]。有研究者指出[8]，大约存在7%～46%的甲状腺手术患者会在术后发生暂时性的甲状旁腺功能减退症，对患者的预后生活带来了严重的影响。

甲状旁腺减退症主要以低血钙症为表现，患者还可伴有血磷升高，尿钙排量减少，血PTH值降低的情况。为预防甲状腺术后患者发生甲状旁腺减退症，研究者[9]提出术中显露甲状旁腺，保护其血供及功能的手术方法。该次研究结果显示，术中显露上甲状旁腺共计53枚，其中16枚确切显露上甲状旁腺血管；显露下甲状旁腺共计88枚，23枚确切显露下甲状旁腺血管。这是因为手术中寻找甲状旁腺并不容易，既要熟悉甲状旁腺的正常解剖部位，又要了解其可能存在的变异情况，还必须按照顺序耐心查找；有时在正常位置或颈部区域内找不到甲状旁腺，还必须探查前纵膈和胸腺进行查找。再加上分离困难，对于部分患者，术中可直接放弃寻找。另外，因甲状旁腺的位置与其血供存在密切的关系，术中显露和保护其血供也存在一定的难点。一般来说，正常的甲状旁腺具有多形状的特点，当腺体位于甲状腺上及包膜下时，多为扁平状；而位于环状软骨、甲状软骨等位置的多为卵圆形，根据其位置分别称为上甲状旁腺和下甲状旁腺。上甲状旁腺的位置比较恒定，较少发生异位的情况，因此术中显露和保护比较容易；而下甲状旁腺的位置变化较大，而其血供主要从甲状腺下动脉分支，但也可从甲状腺上、下动脉之间的吻合支或甲状腺最下动脉获得血液供应。因此，在实际手术过程中，处理甲状腺下动脉时要紧贴甲状腺被膜，结扎进入甲状腺分支，以保留主干；分离组织时应尽量保留甲状腺被膜的完整性，避免损伤甲状旁腺和影响血供。

研究还指出，术中显露并保护甲状旁腺及血供，所有患者均顺利完成手术，术中发现8例患者低钙血症，发生率为14.29%。这说明，实施甲状腺手术术中显露并保护甲状旁腺的方法，术后患者发生低钙血症的情况较少。此次手术操作医师在经过长期的临床训练后，能够在术中直视下辨认甲状旁腺，并对其进行原位保护，甲状旁腺及其血供被完整的保留下来，其被膜组织未受到伤害，因此术后血液供应情况良好。

傅智敏[10]针对其收治的156例甲状腺手术患者均行术中直视下显露并原位保护甲状旁腺及其血供。术后发现，上甲状旁腺150枚,其中144枚位于甲状腺背面甲状软骨下缘水平；明确显露48枚上甲状旁腺的血管,其中32枚由甲状腺下动脉上行支供血。下甲状旁腺共245枚,位置不定,106枚位于甲状腺背面下1/3处,53枚位于甲状腺侧叶最下端近甲状腺下动脉入腺体处；确切显露65枚下甲状旁腺的血管,其中54枚血供来自甲状腺下动脉或最下动脉分支。术中32.69%的患者发生低钙血症，但在治疗后恢复正常。这与该次研究结果一致。再次证实，为避免术后出现甲状旁腺功能降低,应该在术中精细解剖,最大程度地原位保护甲状旁腺及其血供,必要时行甲状旁腺自体移植。