恶性血液病患者心理弹性及罗伊适应模式应用概述

季 娟, 牛巧红, 苏 欣, 杨 垚

(1. 山西医科大学护理学院, 山西 太原, 030001;2. 山西省肿瘤医院 护理部, 山西 太原, 030013)

恶性血液病是一组恶性程度高、治疗困难的血液系统疾病，主要包括急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，骨髓增生异常综合征等。据WHO2012年全球癌症调查结果显示[1]，亚洲白血病患者有167 448人，占全球48%，淋巴瘤患者则有174 018人，占全球75%，亚洲的发病人数处于全球首位。恶性血液病患者自身情绪的好坏、对疾病的态度、治疗的积极性等心理因素对疾病治疗和恢复关系密切[2]。心理弹性结合应激心理学和健康心理学，以积极的方式应对自身的负性情绪，并用全新的视角看待应激反应[3]。而罗伊适应模式要求个体对环境中各种各样的应激事件做出适应性反应[4]。本文阐述了罗伊适应模式的概念和基本内容，以及恶性血液病患者心理弹性评估和干预措施，旨在为今后临床制定针对性心理护理措施提供借鉴。

1 罗伊适应模式的概述

1970年美国著名护理理论家Sister Callista Roy提出了适应模式[5]。她将人定义为由刺激与适应水平、适应机制、适应反应等部分构成的整体性适应系统。彭学叶[6]认为，罗伊把刺激和人的适应水平作为系统的输入部分，然后把适应机制作为过程部分，4种适应方式作为效应器部分，最后把适应性反应和无效反应作为输出部分，同时再将输出部分作为反馈信息重新输回原系统中，进行下一轮的反应。按照罗伊适应模式[7]，将护理程序分为6个步骤，即一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价。

2 恶性血液病患者心理弹性及罗伊适应模式的应用

2.1 一级评估

罗伊适应模式应用于恶性血液病患者心理弹性的评估，应从生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个内容进行资料的收集，以了解患者的健康水平。Derijk等[8]进行神经内分泌学应激相关的基因研究时，发现大脑矿物质皮质激素(MR)和糖皮质激素受体(GR)基因的多态性将会影响个体的应激反应和应对方式，从而影响到疾病的生理功能和心理弹性。通常生理活动包括氧气、营养、排泄、活动及休息、防御、感觉、水和电解质平衡、神经功能和内分泌功能等。如果适应不良则会出现无效反应的生理活动，包括缺氧、营养不良、腹泻、便秘、尿失禁、失眠、发热、疼痛、压疮、水电解质紊乱、血糖过高、血压过高等。李强等[9]认为老年人的心理弹性和自我概念等心理健康素质对其心理健康有不同程度的正向预测作用，如果出现负向反应，则会表现为自卑、自责、自我形象紊乱、无能为力感等。张佳佳等[10]研究发现心理弹性与宣泄调节、内外向人格特征有显著的正相关，对于心理弹性适应良好的人，在遇见更多复杂情况下，比心理弹性适应不良的人能更积极地应对，可以较好的适应角色的转化。患病后大多数患者会出现孤独感或分离性焦虑，对医护人员或者是家属产生依赖，屈小英[11]从协助患者建立良好人际关系，鼓励患者做力所能及的事情等方面帮助患者恢复社交活动，减轻其孤独感，保持其社会关系的完整性。全面地对患者进行评估，将收集到的资料进行分析，可以为提高患者的心理防御功能奠定基础，有利于患者调整对疾病的认知，增强其处理负性情绪的能力，使其心理弹性可以处于适应反应阶段，减少无效性反应。

2.2 二级评估

为进一步了解疾病对患者心理弹性产生的影响因素，需要对刺激进行详细的评估。Roy等[12]将一切激起个体反应的任何信息、物质、能量单位称为刺激，刺激一般来源于外界环境或人体自身，并将其分为3种刺激：①主要刺激：患者目前需要立即适应的刺激；②相关刺激：所有外在或内在的因素，对产生主要刺激有影响的刺激；③固有刺激：人生来就有的，可以对一些行为产生不确定的因素。人在面对刺激时，是否可以做出有利的反应取决于适应水平，适应水平的高低又是由刺激的范围和强度所决定，当所有的刺激均处于适应范围内，则输出的是适应性反应，若不在，则输出无效性反应。唐莉等[13]认为对3种刺激进行评估可以明确导致患者无效性反应的原因，确定护理诊断，为下一步施行护理干预措施提供依据。何苗等[14]报道癌症患者心理弹性的影响因素有年龄、性别、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗保险方式和病程。黄顺伟等[15]认为影响血液病患者生物学因素有贫血、恶病质、发热、睡眠昼夜节律紊乱、神经系统或神经内分泌系统的改变、恶性、呕吐、腹泻、疲劳和流感样症状等。影响心理弹性的因素很多，在临床工作中需要对患者进行全面细致的评估和了解，明确可能会引起无效性反应的刺激，寻找刺激来源，制定针对性护理措施，以增强患者对治疗疾病的信心。

2.3 诊断

完成一级和二级评估之后，分析由上述内容所收集到有关心理弹性的信息和其影响因素，推断出护理问题或护理诊断。按照马斯洛需要层次论[16]识别护理问题的轻、重、缓、急并进行排序，将威胁个体生存的，需要首先给予解决的护理诊断排列在最前面。在躯体症状得到控制的时候，心理健康问题不容忽视，需要护士了解患者的相关情况，根据心理弹性的得分，推断出患者目前心理护理问题，给予相应的心理护理措施。

2.4 制定目标

目标是一个组织或个人努力的方向。目标的制定要具有可行性和明确性，难易适中利于目标的实施[17]。Peter F. Drucker在目标管理中指出目标的完成需要共同的责任感，依靠团队的合作，因此，在临床工作中，目标的制定和实施需要护理工作人员共同完成，相互监督。在具体的临床应用中，完成既定的心理护理目标可以提高恶性血液病患者对疾病的适应水平，促进恶性血液病患者生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖的适应性反应，改变或避免无效反应，提高患者心理弹性得分，使患者从积极的方面看待疾病，进从而促进疾病恢复。

2.5 实施护理干预

护理干预是按照制定的护理目标，对患者制订并落实护理措施。护理措施的制定和实施应遵照罗伊适应模式的基本要求，通过控制各种刺激和扩大恶性血液病患者的适应区域来达到护理目标。同时，控制刺激不应只针对主要刺激，还应关注对相关刺激和固有刺激的控制[18]。扩大适应区域应了解其生理调节和心理调节的能力和特点，给予必要的支持和帮助。吴小婷[19]根据癌症患者心理弹性干预研究的理论框架得出心理干预的方法，包括认知行为疗法、正念疗法、以疾病心理弹性模型为指导的音乐疗法、关注和解释疗法和其他干预方法(协同护理模式、笑声疗法和许愿疗法)。Zeng等[20]组织多学科团队对乳腺癌患者进行心理弹性干预，干预措施有同伴辅导和健康教育，健康教育包括手术治疗、音乐治疗、中国传统医学等，结果显示同伴辅导给患者提供信息交流的沟通平台，可以使患者吐露出内心的真实感受，减少抑郁的发生，从而提高患者的心理弹性。通过心理干预可以使患者有效适应疾病变化，并挖掘自身积极乐观的态度，以确保顺利完成治疗周期。

2.6 评价

罗伊适应模式的最后一步是评价，其目的是检验护理措施的有效性。评价的方法是运用一级评估和二级评估收集有关资料，并观察心理弹性得分较之前是否有变化，以确定是否达到预期制定的目标。对尚未达到预期目标的护理问题需要找出原因，以确定继续执行护理计划或修改护理计划，进入下一个循环。

3 小结

随着生物医学模式转变为生物-心理-社会模式，以及整体护理的逐步实施，心理健康问题逐渐受到人们的重视。恶性血液病患者具有症状重、易反复发作且预后不良的特点，在临床治疗中，医生通常注重患者的病理生理，以延长患者的生命长度为目标，往往容易忽视患者内心的感受[21]。有研究[22]发现，恶性血液病患者抑郁症的发病率为34.9%，与其病情重、疗效不佳或同时接受化疗有关。这与黄顺伟等[15]研究结果相似，其发现血液病患者抑郁发生率为32.4%，以抑郁严重指数划分，血液病患者抑郁中22.5%为轻度抑郁，7.1%为中度抑郁，2.8%为重度抑郁。而有的患者因心理弹性适应良好，能够应用自己的个人品质特征，在此过程中找到平衡点，成功应对疾病并适应良好。国外学者Richardson[23]认为，心理弹性在人们应对逆境的过程中起着决定性的作用。心里弹性的最终目的是发现个体生存和发展的动力来源，是压力危机反应对个体的消极影响最小化，使其能适应良好。张爱华等[24]认为帮助患者提高心理弹性可达到发展心理潜能，预防行为心理障碍，使患者能够良好地适应变化，促进自身心理健康。

罗伊适应模式是以人为本的整体护理方法，具有逻辑性，过程科学合理特点，更加注重人、健康、护理和环境之间的作用，把以患者为中心作为系统化整体护理和护理程序的重点，将现代护理观作为指导，这是一种将护理管理理论与临床实践联系起来的模式。在今后的临床工作上，可以从心理弹性相关的保护性因素出发，构建恶性血液病患者的心理弹性支持系统，提高患者应对疾病的信心。心理弹性的影响因素比较复杂，评估工具是从认知、生理、心理等方面进行，切入点不尽相同，护理人员在临床实践中应根据患者的实际情况选择相应的工具。目前，有关心理弹性的干预措施较少，使得干预措施缺乏科学性和规范性，鉴于此，应该引起国内学者的关注并采取积极的方式改进。