本科实习护生参与肿瘤科客观结构化临床考试真实体验的质性研究

董云亚, 胡少华

(安徽医科大学第一附属医院 1. 肿瘤内科; 2. 护理部, 安徽 合肥, 230022)

客观结构化临床考试(OSCE)是Harden等于1975年率先提出的一种新型临床综合能力评价方法[1]。它由一系列模拟临床情境的考站组成，考生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人(SP)完成规定的临床任务，采用一定的评分标准，用于评价护生的临床技能和态度[2]，被认为是评价护生临床能力的最好方式[3]。护生的临床实习是学校教育到临床实践的过渡，是护生向护士角色转化的过程。本研究对护理本科生参与肿瘤科OSCE的感受进行访谈，了解其真实体验，为一步完善OSCE提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用目的抽样法，选取于2017年8月—9月在安徽省某所三甲医院肿瘤内科实习的本科护生为研究对象。纳入标准：①本科护理专业临床实习阶段；②之前未参加过学校及其他科室OSCE模式；③自我表达能力良好；④签署知情同意书，自愿参加本研究。样本量以资料饱和为标准，即分析受访者资料不再出现新的主题。本研究中，男2名，女9名，年龄20～22岁，被选者均参与OSCE考试。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法： 采用半结构式、个体深入访谈的方式收集资料。根据研究目的制订访谈提纲，由描述性和解释性的问题构成，在安静、无干扰的环境下对研究对象进行访谈[4]，以参与OSCE考试的内心体验为主题，内容包括：“是否了解OSCE模式？”“知道自己即将参加OSCE时的心理感受？”“OSCE模式给你带来哪些感悟？”“肿瘤科应用OSCE需要改进的地方? ”。访谈时间约40 min。本研究进行前对2名护生实施预访谈，以调整、完善提纲结构。

1.2.2 伦理问题： 本研究获得科主任、科护士长和访谈对象的知情同意。访谈前，研究者向访谈对象解释说明研究目的、方法及保密原则，获得受访者的理解与配合。访谈时，在受访者完全自愿且经其同意的基础上，采取现场录音的方式进行记录，访谈的录音能够确保研究者掌握所有重要细节并且避免偏见[5]。

1.2.3 资料分析方法： 每次访谈结束后，24 h内将录音内容转化为文字。资料分析采用 Colaizzi 7步分析法，对访谈记录反复、仔细阅读并进行反思，深入理解具有重要意义的陈述，在此基础上将资料进行编码、分类、归纳并提炼主题，当以归纳的方式进行内容分析而不会归纳出新的类别时，便是资料达到了饱和[6-7]，最后返回受访者处进行验证。

2 结果

2.1 主题1：本科护理实习生对OSCE认识不足

2.1.1 知晓度低： 近年来，OSCE在本科护生教学、专科护士培训的考核中应用逐渐增多，但所有的受访者在访谈过程中均表示对OSCE不够了解，部分受访者表示“听说过，但是不知道是什么”“不知道是一种考试模式”“没听说过，更没接触过”。

2.1.2 认识偏差： 小部分受访者接触过OSCE，但仍然不能很好地描述其定义甚至理解错误。部分受访者表示“我不知道OSCE的全称，好像要分好几次考试吧”“上个科室听老师提过，还分站点，挺复杂”“应该是要给住院患者进行操作的”“反正就是理论和操作呗”。

2.2 主题2： 本科护理实习生参与OSCE时存在较为复杂的心理感受

2.2.1 好奇与兴趣： 所有受访者均对考试的形式不熟悉，对于第1次参加感到好奇和兴趣。部分受访者表示“刚开始听带教老师说分站点，觉得很想赶快参加，不知道是啥模式”“虽然站点比较多，但是不觉得厌烦，总是对下一站充满了好奇与兴趣”。

2.2.2 担心与紧张： 部分受访者首次参加且心理素质相对较差，过程中比较忙乱，存在担心和紧张。部分受访者表示“站点多，怕自己考不好”“好多东西没接触过，所以考试的时候感觉不知道怎么去做”“SP是不是平常患者一样呢？”“我觉得我肯定紧张到手抖”“最怕患者提问题，不知道如何回答”。

2.3 主题3：本科护生对肿瘤科OSCE形式的感悟

2.3.1 方式新颖，公平公正： 受访者对这种方式普遍都能接受，考试方式更注重考生临场发挥，并且每站有1名经过专门培训的SP，使每位护生面对相同的患者、相同的问题，评价公平真实，避免了以往不同的护生采集不同患者的病史和体征所带来的偏差[8]。部分受试者认为“接触这种新的方式考试后，感觉挺好”“整个过程注意力集中，有很大的锻炼”“感觉模式新，能反应我们真实的临床实力”“理论和操作都不存在抄袭，很公平”“每一站的患者相同，所以考试比较公平”。

2.3.2 理论与实践能力的提高： 受访者基本都反映肿瘤科相关理论与实践得到全面提高。部分受试者表明“这样的考试比以前那样千篇一律给卷子做题好多了”“通过考试我对肿瘤专科理论和操作印象深刻，掌握较熟悉”“最喜欢最后一个站点，模拟竞聘很兴奋，也认识到很多不足的地方”“关于PICC的并发症及维护步骤是课本上没有的”。

2.3.3 沟通与人文关怀能力的提升： OSCE能培养护生在护理工作中与患者有效交流，提高护生的人文关怀素养。部分受试者表示“给SP听诊的时候她说好凉，当时觉得自己没有做得很周到”“病人体检时候忘记拉隔帘了”“真要面对患者就脸红，不好意思说话，不自信，整个过程下来对于怎么和患者交流明显有了把握”“通过健康教育站点后，对于PICC的居家护理完全掌握”。

2.3.4 应变及临床角色转变能力的进步： 在OSCE过程中，护生需要具备一定的分析和判断力，从一系列问题中鉴别出有用的信息，从而可以尽快地完成临床角色的转变。部分受试者表示“通过考试发现自己收集资料不全面，护理体检很无序”“SP会给一些难题，比如拒绝输液和服药等，我们要灵活应变，这些都很现实和实用”“有时候突然发生的情况很难应对”“静脉输液及PICC维护时暴露很多问题，如无菌操作、用物处理等”。

2.3.5 SP对受访者影响较大： 通过访谈，受访者基本认为SP很重要，整个过程中SP承担着患者、考官及指导者的多重角色。部分受试者表示“SP很给力，可以真实的模仿病人，可以提出建议和指导，能有效交流”“SP必定没有很明显的阳性体征，所以有些都是假装”“SP没有PICC导管，所以操作不够真实”“SP都是女老师，男护生对其查体会觉得不方便”。

3 讨论

3.1 OSCE考核方法适用于肿瘤科本科实习护生的临床测试

通过与受访者的沟通得出的主题可以看出，受访者普遍接受这种新型的考试方式，并对其有较好的评价。OSCE的制定符合肿瘤科临床护理的实际，能够客观真实地评价护生的专科理论及操作，提高其心理及人文关怀素养，提升临床沟通和应变能力，加快临床角色的转变，调动护生积极性，提高专注力，使其能够全面地考虑问题，坚持“以患者为中心”的原则，为护理工作奠定了基础。另外，传统的护理本科教学和评价过分依赖理论，OSCE则更注重护生综合能力的培养。传统的“演示-练习-指导”的技能教学模式将重点放在学习临床技能的“理论”上，而非实际的分析和解决问题的能力上，容易产生考核分值与实际临床操作不吻合的状况[9]。在考站中实习护生认为临床实境的病例分析和护理评估较难，原因可能是练习较少，带教老师未予重视等，暴露出临床护理工作的一些不足，如年轻护士对于患者疾病的全面评估及判断依赖于医生，缺少评判性思维，所以在今后的临床护理及教学工作中应改进并加强站点内容设计的合理性。

3.2 完善OSCE的系统培训

由于本院开展此模式的考核体系尚未成熟，带教老师及实习护生大多为第1次接触，不够熟悉，因此在考核前需要经过系统的培训。首先，病区带教老师应接受分管院领导的培训并完成考核，并统一设计考站、布置考场、制定考核的标准、设置SP等，同时相关理论、操作应具有专科特色。然后，教师在临床教学过程中要将OSCE的意义、流程、注意事项等相关内容渗透给护生，并进行演练，让护生对这样的多站点形式不陌生，充分认识并做好准备，从而可以有效提升考试效率。

3.3 实行专业的SP团队及考官团队

因为有了SP，每个考生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可靠性。然而，由于医患关系紧张，患者自我保护意识增强，导致很难有真实的临床患者参与，使护理教学工作开展困难。本院SP基本都为本科室的低年资护理人员，这样就违反了SP为非医护人员的标准，因为在考核中SP会不经意地使用一些专业术语，暗示甚至误导学生。本院考官基本为科室护士长或高年资护理人员，这就造成考官水平参差不齐，考试结果存在人为因素的影响。由于SP选拔和录用环节严苛，导致SP人数有限，而对SP的聘用、培训等需要花费大量的资金[10-11]，因此，院方应建立统一固定的SP及考官团队(SP团队建议有男性，便于男性护生的操作)，进行统一标准的培训，尽量控制可变因素，减少主观因素对结果的影响，以客观、公正、真实地反映学生水平。