膝关节镜下前叉韧带重建术中自体肌腱的体外编制及保存方法探讨

陈明莹

(四川省骨科医院 手术室, 四川 成都, 610041)

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤是最常见而严重的运动创伤之一[1]。ACL是膝关节重要的静力稳定结构[2]，一旦断裂可引起膝关节不稳而影响运动功能，若治疗不当可发展为ACL缺失而导致膝关节进一步损害[3-4]。随着微创外科及膝关节镜技术的发展，膝关节镜下ACL重建术有其明显的优越性，其中选择自体腱进行前叉韧带重建的优点较多，如组织相容性好、愈合快、组织塑形过程快、经济等[5-7]，是目前手术方式选择的主流。四川省骨科医院是一所三级甲等骨科专科医院，每年收治并顺利完成取自体腱膝关节镜下重建ACL手术达600余台，现将肌腱编制的方法及保存方式介绍如下。

1 临床资料

选取2017年6月—2018年1月进行膝关节镜下ACL重建术、术中取自体腱(半腱肌和股薄肌)编制移植的患者325例，其中男155例，女170例。通过肌腱的“预处理”、肌腱三步骤编制、术中肌腱正确的保存及编制完成后对肌腱进行“预张固定”保存，325例患者手术均成功完成并顺利出院，回访患者术侧膝关节功能恢复良好。

2 护理

2.1 肌腱的“预处理”

肌腱的“预处理”即自体腱多余组织的去除。操作者一只手用盐水纱布包裹拿捏自体腱(半腱肌或股薄肌)胫骨止点处，另一只手将肌腱平坦铺展在肌腱移植体制作板上，用刀背与肌腱呈20°～45°夹角，顺着肌腱肌束的走形将肌腱上的肌肉组织去除干净。经数据测量后，根据手术需求选取合适长度的肌腱，将其两端固定于移植体固定架上，并用组织剪去除肌腱上多余的组织，修整平滑。

2.2 肌腱编制步骤1：“U”字型肌腱的编制方法

一般选取股薄肌进行“U”字型编制。首先用2 mL的无菌空针抽取亚甲蓝1支，用亚甲蓝在已经“预处理”好的肌腱(股薄肌)的两端分别向中间移行3 cm处进行颜色标注。两端用不可吸收肌腱编制线进行缝合，即由肌腱的一端向中部连续缝合至颜色标识处(即3 cm处)后反折连续缝合至开始缝合处结束，缝合时使缝线头尾两端保留长度一致。最后保持肌腱两边各有2根线，共4根线。编制时注意其针距的远近与肌腱的粗细相反，即肌腱越粗，针距越大，反之肌腱越细，相对针距越小。

2.3 肌腱编制步骤2：“N”字型肌腱的编制方法

一般选取半腱肌进行“N”字型编制。首先用亚甲蓝将“预处理”的肌腱(半腱肌)平均标识为3段，分别拟定为A、B、C段。将其C段进行回叠，使其与B段保持重叠固定好后，用可吸收线将C段的尾端缝合固定于B段上，使B段与C段保持重叠。最后使用“U”字型肌腱的编制方法进行编制。

2.4 肌腱编制步骤3：将“U”字型肌腱与“N”字型肌腱“合二为一”编制方法

将已将编制好的“U”字型肌腱与“N”字型肌腱进行对齐重叠，用牵引线于重叠后的两肌腱中部呈“U”字型牵拉，将牵拉后的两端分别固定于移植体制作辅助工具上，同样用可吸收线将重叠的一端(隧道的股骨端)进行编制缝合3 cm，并打结固定。

2.5 肌腱的“预张”保存

将最终编制好的肌腱两端的缝线分别呈一定张力的牵拉缠绕，并用持证器夹取于移植体固定架上，用湿盐水纱布包裹覆盖待用。

3 讨论

是否给予缝制完毕的肌腱一定“预张力”对膝动力学有重要影响[8]。有研究[9]表明，没有进行“预张”的肌腱，其术后强度会下降；预张力过低，膝关节稳定性下降；预张力过高，膝关节活动范围下降。Hamner等[10]指出与手动牵张相比，机械等牵张可最大程度地提高肌腱移植物的生物力学特性，其通过实验证实机械等张预张后，肌腱移植物的强度及刚度分别为手动牵张后的1.62倍及1.89倍。

肌腱缝制时的针距过小对腱-骨愈合有影响[11]。若编制线密裹肌腱，在肌腱与骨髓道会形成间隔，从而影响腱-骨愈合，故建议针距应在4～6 mm，既保证了缝线对肌腱的把持力，也避免了因缝线过密而影响腱-骨愈合。

术中自体腱的正确保存放置是手术顺利完成的保障之一。防止自体腱的滑落、污染、丢失是缝制肌腱过程中的关键之一[12]。使用肌腱时，用盐水纱布包裹拿取不仅避免了肌腱因长时间暴露于空气中发生干燥，而且也增加了与肌腱接触面的摩擦力，进而防止肌腱滑落事件发生[13]。暂时不使用的肌腱放置于装有无菌生理盐水的容器中，并将容置于无菌台的中部，防止肌腱污染、丢失。

肌腱两端的缝线固定于移植体固定架上时，应使用持针器夹取，避免使用止血钳等带齿的夹取导致对缝线的切割，从而避免由于缝线强度下降而影响手术顺利开展。

手术专科护士掌握正确的肌腱编制方法及保存方式是镜下ACL重建手术顺利完成的一个重要保障[14]。编制过程中应防止肌腱滑落、污染、丢失事件的发生，选择持针器正确地夹取缝线，呈一定张力“预张固定”，湿式保存肌腱，防止肌腱干燥，均是镜下ACL重建术顺利完成的基础。同时，更能高效率、高质量地配合医生进行手术，有利于医护一体化的发展，也有利于提高手术室专科护士的自我职业认可度。