左侧颈内静脉留置带涤纶套双腔导管22例体会

谭华，韩宁，张浩

（武警四川总队医院 肾内科，四川 乐山 614000）

0 引言

血液透析的血管通路最常用的仍是自体动静脉内瘘．但是随着老年人、糖尿病、儿童等终末性肾衰患者增多．由于患者血管条件所限，永久性中心静脉留置导管目前已成为维持血透患者血管通路的极好补充。永久性中心静脉留置导管首选右侧颈内静脉，但部分患者由于存在右侧颈内静脉狭窄或局部闭塞，经左侧颈内静脉置管是一种较好选择。现总结本院资料完整的维持性血液透析患者22例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2010年2月至2017年2月本院因肾功能衰竭期维持性血透，因内瘘失功或不能行前臂内瘘建立术，且超声提示右侧颈内静脉狭窄或闭塞患者22例，年龄57-82岁，平均(64.7±18.5)岁；其中男14例．女8例。使用时间最长58月．最短6月。平均(32.3±14.7)月。原发病为慢性肾炎10例，糖尿病肾病8例．梗阻性肾病伴恶性肿瘤各4例。既往有中心静脉置管史及内瘘手术史12例，仅有中心静脉置管史10例。所有患者均采用左侧颈内静脉永久性血管通路[1-2]。

1.2 材料

所有患者永久性导管均由美国Kendall公司提供Quint0n PermCath硅橡胶材料涤纶毡套的带侧孔单针双腔导管，全长40cm。管尖到涤纶套23cm。管腔内径为2mm。动静脉管腔容积分别为1.4mL，1.5mL。

1.3 方法

22例患者均以左颈内静脉为血管通路。在局麻下采用seldinger技术以中路偏下进针点。（1）常规消毒铺巾局部麻醉后，成功穿刺左侧颈内静脉。再切开皮肤0.5cm后置入导丝。（2）在锁骨下做一个平行锁骨的弧形切口，长约lcm，用细探条针呈弧形打通隧道，并通过隧道针置人永久性导管。使cuff环距出口约2cm。（3）沿着导丝用普通扩张器扩张后，再置人撕脱型扩张器，抽出导丝。拔出内芯放人导管时，嘱患者略屏气边送导管边剥离扩张套管。（4）生理盐水冲洗单针双套管后肝素封管，缝合皮肤，无菌敷料包扎。（5）术后常规摄胸片观察导管尖端位置，标准应在右心房内。

2 结果

22例患者成功21例，其中1例因左颈内静脉狭窄置管手术失败，其余21例导管置入后均正常使用，无1例发生血胸、气胸、血气胸、空气栓塞、心率失常、出血等即刻并发症。血流量平均达到250 ml/min，可达充分透析的标准[3]。最短的使用6月，最长的58月，其中12例仍在继续使用，导管通畅率佳，无明显感染迹象。2例导管有血栓形成，其中1例表现为血流量不畅或透析中静脉压持续增高，溶栓治疗有效；另1例溶栓无效拔除导管，重新置管[4]。导管内感染2例，经静滴抗生素及肝素钠加头孢菌素封管后，导管内感染缓解，导管继续使用，未再出现感染。1例置管7月后因涤纶套管脱落重新置管。1例置管50月后因套管出现针眼样裂孔重新置管。10例因死亡退出血透。

3 讨论

稳定可靠的血管通路是进行血透的重要保证，永久性导管为维持性血透内瘘很难建立的患者提供了长期的血管通路，是血透患者血管通路的极好补充。右侧颈内静脉具有血管较直、穿刺简单、到右心房距离短、导管不容易贴壁等优点，故永久性导管置入首选右侧颈内静脉。但部分患者由于透析初期长时间使用经右侧颈内静脉导管，造成右侧颈内静脉狭窄甚至闭塞。如果患者拒绝人工血管，或患者病情重，预期寿命相对较短，经左侧置入永久性导管是一种较好选择。由于左侧颈内静脉至上腔静脉存在较为特殊的解剖结构，穿刺难度相对增大。

本文所有患者均以左颈内静脉为通路，以中路偏下为进针点。皮下隧道成弧形使之与颈内静脉交角尽量大些，这样可以防止导管扭曲，保证有充足的血流量。由于左侧颈内静脉汇入左无名静脉时有明显的弯度，所以扩张器及撕脱型扩张管不宜置的过深，进入血管深度不宜超过1/2。当导丝有阻力时，适当退出，调整扩张器与身体中轴线角度，可轻微张大进针角度，使扩张器进针方向与左颈内静脉走向一致。要保证导管尖端进入右心房，由于左侧无名静脉汇入上腔静脉时存在夹角，一旦导管尖端只进入上腔静脉，很容易导致贴壁，影响血流量。术前要作增强CT或DSA排除上腔静脉狭窄闭塞。国外资料表明导管退出使用的最主要原因是导管相关感染[5-7],透析前严格消毒．局部外敷抗生素软膏，透析结束后肝素钠原液+头孢菌素0.5g预防性封管后，可以有效的预防感染。造成导管失功的主要因素是导管内血栓或纤维蛋白鞘形成，与透析结束后封管的肝素钠浓度较低有关[8]。我们均采用肝素原液封管，血栓发生率较低。

永久性导管和前臂内瘘的透析充分性无显著差异[9]，插管手术成功率高，且平时无痛透析更让年老的患者能够接受每周3次血液透析治疗，这明显提高透析质量，也延长透析寿命[10]。本研究认为带涤纶套双腔管经左侧颈内静脉置管相对安全，使用寿命较长，血流量能够满足血液透析需要，对不能满足右侧颈内静脉置管条件的患者，是一种较好选择。

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