非机械通气气管切开患者人工气道湿化的临床应用

杨文莉

气管切开术是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，能够改善临床急症以及呼吸道疾病患者的各种症状和体征[1]，但术后，由于患者鼻腔和上呼吸道对吸入气体的加温、加湿和过滤等功能失去作用，导致患者吸入的气体直接经下呼吸道进行湿化和加温，加重了呼吸道分泌物中水分丢失严重，使得分泌物呈现出变稠趋势，进而演变为痰栓或痰痂。若长期吸入干燥气体，易致使呼吸道黏膜变得干燥，导致黏膜受到损伤，诱发肺部感染、痰痂堵塞等并发症，降低治疗效果，甚至危及患者生命健康。气道湿化是指应用湿化器或其他装置将溶液分散成极细微粒，以增加吸入气体中的温、湿度，使呼吸道和肺部吸入含足够水分、适当温度的气体，达到湿化气道黏膜、保持纤毛运动和稀释痰液的一种物理疗法。因此，合理有效的气道湿化可保持气道通畅和湿润，有效预防肺部感染[2]。鉴于此，在气管切开术基础上，针对非机械通气患者，实施气道湿化显得尤为重要。现综述如下。

1选择气道湿化方式

1.1湿纱布覆盖法 用无菌灭菌注射用水或者外用生理盐水打湿无菌纱布块，覆盖在患者人工气道处，待无菌纱布干燥后重新湿润再使用，如此反复。临床也有用医用凡士林纱布代替无菌纱布的。此方法可以减慢气道水分的丢失，也可阻挡外界的粉尘和异物进入气道。但若病人痰液较多，咳嗽频繁时，纱布容易污染，则需要更换，一是增加成本，二是耗时耗力，加上不能给患者气道内提供水分，湿化效果较差，故临床使用时应联合其他气道湿化法应用[3]。

1.2人工鼻 人工鼻是一种被动湿化装置，亦被称之为湿热转化器，是模拟骆驼鼻子制作的,由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构组成,利用疏水和吸湿的原理对吸入气体进行加湿加热,，达到气道湿化目的[4]。通过过滤作用，避免细菌进入，控制肺炎等疾病的发生，短期行机械通气患者较为适用。同时，该装置无法提供额外的水分和热量，因此，不适合通气量大、脱水以及分泌物多的患者使用。再者，人工鼻通过重复呼吸作用，致使无效腔量不断增加，迫使大量无效腔存留于内，使得肺泡通气量日渐下降，如果患者自身存在潮气量小或者二氧化碳潴留等问题，可能会诱发患者病情加重[5]。

1.3主动加热湿化器 主动加热湿化器，是在加热水的基础上，产生蒸汽，使其与吸入气体相混合，达到吸入气体加温、加湿的效果。其中，水温、气体气流量以及蒸发面积是影响湿化效果的关键性因素，针对气体，其具有恒温湿化作用，同时，费用较高[6]。一般而言，常规湿化氧疗方式，并未对吸入氧气实施加温处理，因此，患者容易出现刺激性呛咳等症状。针对主动加热湿化器，比如，OxyfloTM费雪派克湿化氧疗系统，其加温湿化效果较佳，在该系统使用下，患者可持续吸入温度为37℃、相对湿度为100%的最佳温、湿度气体。与此同时，其具有自动监控和温度调节的功能，从而不会产生气道湿化不足或湿化过度现象的发生，可有效防止呼吸道粘膜干燥、分泌物变稠和痰痂现象的发生[7]。

1.4雾化吸入法 雾化吸入法属于临床上气道湿化的常用方式，主要涉及氧气雾化吸入和超声雾化吸入两种。(1)氧气雾化吸入法是指将高流量氧气作为驱动力，通过高速氧流量，产生相对应的负压，使液滴变为雾滴，经由气体作用下进入呼吸道。(2)超声雾化吸入法是指利用高频超声波，促使雾颗粒形成于液面上，在患者吸气过程中，进入呼吸道。该种雾化方式，不仅能够实现湿化气道的效果，而且能够达到药物治疗的目的[8]。

1.5输液泵持续恒温湿化 输液泵持续恒温湿化方法是采用输液泵持续恒温湿化进行人工气道湿化，操作方法为：将湿化液悬挂在输液架上， 把一次性输液器管道插入瓶口，排气后安装于输液泵上，并使输液器管道流经输液恒温器， 把恒温器的温度恒定在32～36℃范围内，再剪掉输液器管道的针头，并将其前端插入人工气道内5～8cm，缓慢滴注湿化液，流速为3～8mL/h，按需吸痰并密切观察痰量和痰液黏稠度的变化，再根据痰液黏稠度调节湿化液的滴速，但是滴速不宜过快[9]。

2选择湿化液

保证呼吸道湿化效果、避免痰痂形成是湿化液选择的基本原则，以降低气道和肺部组织受到损伤，因此要合理设置液体渗透压，减少其刺激作用。其中，0.9%氯化钠液、0.45氯化钠液、1.25%碳酸氢钠以及蒸馏水是常见的湿化液。据相关研究显示，由于肺蒸发面积大，0.9%氯化钠溶液进入呼吸道后，在呼吸作用下，大量水分遭到蒸发，氯化钠浓度呈现出升高趋势，导致高渗环境形成于气道内，进而诱发支气管水肿现象，增加气体交换的难度。在高渗环境下，痰液因脱水出现黏稠现象，难以有效咳出，可能演变为痰痂，从而阻塞呼吸道，引起窒息；0.45%氯化钠溶液在水分蒸发后，留在气道内的水分渗透压符合生理需要，使痰液稀薄，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂和痰栓，减少了肺部感染，同时痰液稀薄不需重复吸痰，也降低了因吸痰而引起的气道黏膜损伤出血[10]；针对痰液，蒸馏水具有较强的稀释作用，而且不会刺激气道，痰液稠且多的患者较为适用。但是，若用量超出规定标准时，可能出现支气管肺组织细胞水肿现象，增加气道阻力，迫使氧分压出现下降趋势；在湿化气道过程中，应用1.25%碳酸氢钠，促使碱性环境形成于气道局部，通过碱性的皂化功能，使痰痂得到软化，痰液逐渐变得稀薄，为患者咳出痰液而创造有利条件[11]。刘素彦等运用0.45%氯化钠注射液联合盐酸氨溴索注射液对患者进行气道湿化，通过湿化后对痰液粘稠度的比较，以痰液粘稠度、肺部感染情况、气道粘膜出血情况等为依据，0.45%氯化钠注射液联合盐酸氨溴索注射液的效果明显优于其他湿化液[12]。

3湿化量

对于正常人而言，经由呼吸道丢失的水份，每日约为300-500ml，在建立人工气道的基础上，每日水份丢失量呈现出增加趋势。针对人工气道湿化量，与室温、通气量、空气湿度和痰液量等存在密切联系，据相关报道显示，对于成人而言，每日湿化量不能低于200ml，而确切的湿化量，需以患者实际病情为依据。机械通气早期，需适当增加湿化量。30mg/L为美国国家标准湿化量。针对国内而言，诸多学者认为，痰液粘稠度是湿化量的决定性因素。

4判定湿化效果

4.1湿化效果 针对湿化效果，包含三方面内容，即湿化满意、湿化过度和湿化不足。(1)湿化满意的痰液呈现出稀薄状态，且吸出或咳出过程较容易，气管内无痰栓和痰痂现象，在听诊下，气管内不存在干鸣音或痰鸣音，呼吸道处于通畅状态下，患者表现较为安静。(2)湿化不足的痰液以黏稠为主，咳出和吸出费力，在听诊下，气道内存在干鸣音，痰痂形成于气管内，患者表现出烦躁和吸气性呼吸困难等症状。(3)湿化过度的痰液呈现出过度稀薄的现象，并且需加大吸引力度，在听诊下，气管内存在大量痰鸣音，患者咳嗽频繁，心情烦躁，血氧饱和度呈下降趋势，且心率增快和血压增高。[13]。

4.2痰痂形成 判定是否存在痰痂，主要包括三个标准，符合三个标准的其中一个，即可判定存在痰痂：(1)吸痰时，微小痰痂蕴藏于吸痰管内。(2)吸痰时，痰痂粘附于吸痰管壁上。(3)用棉签对气管套管管腔内进行擦拭，痰痂残留于棉签上。

4.3痰液黏稠度 成人基于负压吸引200-300mmHg下，用12号硅胶吸痰管，达到吸痰效果。其中，痰液黏稠度可分为Ⅲ度：(1)Ⅰ度：痰液以米汤样或泡沫样为主要表现形式，吸痰后，连接管接头内壁上不存在痰液。(2)Ⅱ度：相对比较于Ⅰ度，Ⅱ度痰液更加黏稠，吸痰后，连接管接头内壁上存在少量痰液，用水容易清洗。(3)Ⅲ度：痰液表现为黄色，黏稠十分明显，且患者排痰困难吸痰后连接管接头内侧壁上滞留大量的痰液，不容易被水冲净[14]。

5小 结

气道湿化是人工气道管理的重要组成部分，但在繁忙的护理工作中容易被忽视。若没有较好的管理，易诱发不同的并发症，例如，呼吸道粘膜受损、痰痂堵塞影响呼吸和肺部感染等，导致抢救效果不佳，危及患者生命健康。据相关研究显示，针对非机械通气气管切开患者，为达到气道通畅效果，避免出现气道堵塞现象，降低肺部感染率，实施气道湿化措施十分有必要。如今，气道湿化方法多种多样，并且各自存在优缺点。同时，随着医疗技术的不断发展，先进的湿化设备得以研发，且被广泛应用到临床治疗，然而，其临床效果需进一步探究，以确保达到湿化目的。