外耳道重建术中钛金属管网状支架的应用及护理配合

白燕芳, 刘小玲

(广东省佛山市第一人民医院 手术室, 广东 佛山, 528000)

先天性小耳畸形多表现为耳廓畸形及外耳道闭锁或狭窄，并伴有听力障碍，其中先天性外耳道闭锁症在出生婴儿中的发生率为1/20 000，是耳畸形致传导性耳聋的主要原因之一[1]，严重影响患者社会心理健康和生活质量。先天性外耳道闭锁多采取手术治疗，但该病解剖变异大，术后愈合过程长，且易发生术后再狭窄和闭锁[2]，部分患者甚至需要接受二次重建手术[3]。本研究选取9例先天性外耳道闭锁患者为研究对象，在外耳道重建术同时利用管网状钛金属内支架支撑新成形的外耳道，同时完善围手术期护理干预，远期疗效满意，现报告如下。

1　资料和方法

1.1　一般资料

选取2009年1月—2014年12例收治的9例先天性外耳道闭锁患者，男6例，女3例；年龄3～17岁，中位年龄7岁。全部病例术前接受颞骨高分辨率CT水平位扫描，提示外耳道为完全性骨性闭锁。耳廓及鼓室和听骨有不同程度的畸形和变异，乳突分化分别有气化型、混合型和硬化型三种类型。

1.2　方法

1.2.1手术方法

本组病例均接受外耳道一期重建术。采用静吸复合全麻，新成形外耳道外口选在畸形小耳的前方，颞合关节的后方位置。采用鼓窦径路入路，重建骨性外耳道，重建外耳道外口宽度直径约15 mm，内口约10 mm。高倍显微镜下探查鼓室，避免损伤面神经。取患侧耳后颞肌筋膜修复鼓膜，依据听骨链情况行鼓室成型术。取同侧大腿内侧皮瓣，铺于管网状钛金属支架中并以丝线固定，连皮瓣置入新成型的外耳道中。管状皮瓣鼓室端与移植鼓膜相接，外端用吸收丝线与外耳道外造口处皮肤对端缝合[4]。外耳道内填入吸收性明胶海绵，外部敷贴碘仿纱块，用棉垫、绷带加压包扎，术毕拔管清醒后车床护送返病房。术中使用的管网状钛金属支架选用德国麦迪康公司生产的钛金属网材料加以改造，修整成与新成型外耳道形态接近的管网状钛金属内支架，并且要将钛金属网材料锋利的边缘打磨光滑，外覆盖大小约2 cm×3 cm 的自体皮，做不封闭管网状钛金属内支架时将自体皮表皮层朝内，真皮面朝外卷在钛金属网外，以丝线固定形成管状皮瓣，植入已打磨成形的骨性外耳道内，并将置入管网状钛金属内支架与耳甲腔皮肤、耳屏内侧皮肤缝合。而且管网状钛金属内支架的外端不能超出外耳道外口，以免影响患儿侧睡。

1.2.2护理

1.2.2.1术前访视： 术前1 d 巡回护士核对患者信息，完善相关临床检查和手术区域皮肤准备，必要时剃毛和清洁皮肤，告知患者手术区域皮肤准备的注意事项，避免损伤周围皮肤。简单介绍手术方法、麻醉方式等手术相关信息，指导患者术前开展适应性训练。

1.2.2.2心理护理： 患者因自幼耳畸形并伴有听力障碍，性格多孤僻、内向，不愿与别人交流。针对此类患儿的心理特点，要重视其心理发育特点，做好心理疏导，做到耐心讲解，声音洪亮，语速要慢，必要时可借用图片、文字或用简单的手语，减轻患儿的心理压力，提高患儿依从性[5]。除了介绍展示成功病例手术前后的照片，对明显焦虑、恐惧的患者，可采取亲情护理方式[6]，缩短与患者的心理距离，消除患者及其家属对手术及预后的顾虑。

1.2.2.3手术室准备： 术前1 d手术室护士检查核对乳突包、耳显微器械、耳钻等相关手术器械及手术薄膜、骨蜡、显微镜套等手术材料。手术间层流自净系统术前1 h开启，温度调至22～24 ℃，湿度50%～60%。

1.2.2.4手术护理配合： 巡回护士与手术医师、麻醉师共同核查患者基本信息。协助患者正确摆放手术体位，患者仰卧位，头下垫头圈偏向健侧，术中采取健耳头侧位，健耳处垫软垫，防止手术时间过长皮肤形成压疮。做好眼睛、健侧耳朵的保护，眼裂涂红霉素眼膏，皮肤消毒前将上下眼睑闭合并用3M透明防水敷贴双眼，防止消毒液入眼睛或损伤角膜。协助麻醉医师做气管插管麻醉及其他监测，全身麻醉后留置导尿管。保护好切取的颞肌筋膜和大腿皮片，将颞肌筋膜平铺于麻药杯底背面晾干备用，将取好的大腿皮片平铺在油纱条上保护。

器械护士熟悉手术配合步骤，有序摆放器械，配合助手装好显微镜及视频仪，备好耳钻、显微器械及冲水设备。标记并核对手术台上的药物。手术室设备与人员定点定位，便于麻醉医师监测、手术医师操作，巡回护士熟练掌握手术仪器的性能、使用方法和注意事项，根据手术进程及术者要求调节磨钻、电刀功率，电凝和电切功率15～20 W，以有效游离颞肌筋膜和取大腿皮片及止血。确保电钻使用过程中生理盐水持续冲洗钻头，防止钻头过热损伤面神经[7]。通过显微镜视频仪配合术者的步骤，保护好精密器械，缝针、刀片及时更换，使其处在锋利状态，以免对组织造成不必要的创伤[8]，减少术后瘢痕形成。此外，器械护士术前清点蘸有盐酸肾上腺素的小棉球数目，术后核对，防止遗留在术野。时刻关注器械的完整性，避免器械零件或尖锐部分因损坏落入术区，核对无误后方可缝合。

1.2.2.5术后护理： 患者术后返回病房，取平卧或健侧卧位，严禁压迫再造耳廓。护士嘱患者家属重视患者睡姿，协助患者完成翻身或变缓体位。术后保持耳部持续负压引流的密闭性与通畅，能确保术耳的塑形效果，预防血肿及死腔形成[9]。护理人员观察并记录引流液颜色、量和性质，确保引流管通畅。出院前，嘱患者防止再造耳的外伤、冻伤、烫伤，保持局部清洁，避免受压，切忌搔抓，以免术区破损造成继发感染[10]。

2　结果

本组9例患者均完成外耳道重建手术，术后恢复良好并顺利出院，无严重并发症发生[11-12]。术后随访2年，无患者出现新造外耳道挛缩变浅或闭锁现象，取得满意的形态和功能效果。

3　讨论

外耳道再度狭窄或闭锁是先天性外耳道闭锁患者外耳道重建术后最常见并发症，常导致疗效不佳或需行二次重建手术。本研究中使用的管网状钛金属支架具有良好的生物相容性和可塑性，且管网状钛金属支架易于固定，能有效的抑制管周肉芽组织向管腔内生长，减少新建耳道再狭窄和取管时留下新鲜创面造成再感染的风险。管网状钛金属支架还具有一定的硬度和强度，当皮瓣成活后，皮下纤维结缔组织增生时，其网状结构有利于压迫扩张外耳道皮瓣，促使皮瓣与植床均衡贴合，减少缺血坏死、皮瓣下感染风险，防止术腔再狭窄。良好的术后愈合和听力重建不仅和手术医师的精湛操作有关，还和护士围手术期精心护理密不可分[13]。护士术前应做好患者及家属的心理护理，充分评估术中可能出现问题，完善术中配合和无菌操作要求，术后开展体位护理、负压引流观察和出院指导，积极预防并发症，确保手术效果。

[1]DENG K, DAI L, YI L, et al. Epidemiologic characteristics and time trend in the prevalence of anotia and microtia in China.[J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2015, 106(2): 88-94.

[2]曾凡倩, 柯朝阳. 先天性外耳道闭锁的听力重建[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2013, 21(2): 208.

[3]BOUHABEL S, ARCAND P, SALIBA I. Congenital aural atresia: Bone-anchored hearing aid vs. external auditory canal reconstruction[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76(2): 272-277.

[4]CHEN J, LIANG H, WANG Y, et al. Applications of titanium mesh tubing in external ear canal reconstruction in congenital aural atresia[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015, 272(4): 835-838.

[5]孙敬, 刘淑珍. 先天性小耳畸形行耳再造术106例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(29): 62-63.

[6]吴世敏, 周瑜. 围手术期实施亲情护理服务模式的效果观察[J]. 成都医学院学报, 2015, 10(2): 254-256.

[7]王英杰, 王大方, 王洪. 扩张器法外耳畸形Ⅲ期修整合并听力重建术患者的手术配合[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(9): 855-856.

[8]黄颖. 先天性小耳畸形I期再造术的围手术期护理[J]. 上海护理, 2014, 14(4): 56-58.

[9]刘艳, 张艳茹, 吴玮,等. 先天性小耳畸形并外耳道闭锁一期成形和外耳道重建术中配合[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(16): 131-133.

[10] 牟莉, 吴启侠, 姜海霞,等. 扩张法外耳再造术常见并发症原因分析和护理对策[J]. 中华耳科学杂志, 2015, 13(1): 183-186.

[11] 张天宇, 李辰龙, 符窈窈,等. 先天性外耳道狭窄与闭锁-远期疗效影响因素与手术策略[J]. 中华耳科学杂志, 2012, 10(1):15-18.

[12] 裴新峰, 李飞, 卡丽曼,等. 先天性外耳道狭窄或闭锁的治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2012, 19(6): 303-304.

[13] 田庆萍, 王宗贵. 先天性小耳畸形2级成形再造术的围手术期护理[J]. 中华现代护理杂志, 2009, 15(7): 664-665.