造血干细胞移植中出血性膀胱炎的预防及护理

李碧香, 张冬萍, 陈美容, 华春燕, 孔 媛, 高小红, 刘贻好, 杨 攀, 李 丹

(中山大学附属第五医院 血液内科, 广东 珠海, 519000)

造血干细胞移植术是治疗恶性血液病的有效方法，而出血性膀胱炎(HC)是移植术后的常见并发症[1-2]。据报道，造血干细胞移植术后HC 的发病率为3%～35%，若未采取预防措施可高达到68%[3]。HC不仅给患者带来痛苦，同时增加住院日和治疗费用。本研究对行造血干细胞移植术后并发HC进行积极预防和护理，现将相关护理资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月中山大学附属第五医院行造血干细胞移植术的患者85例，其中男55例，女30例；年龄20～55岁，中位年龄29岁；急性淋巴细胞白血病40例，急性非淋巴细胞25例，淋巴瘤白血病5例，重度再生障碍性贫血2例，慢性粒细胞白血病3例，骨髓增生综合症4例，多发性骨髓瘤6例。

1.2 方法

1.2.1 HC的预防

HC的预防主要包括以下几点：①水化[4]。在预处理前1天开始补液3 000 mL/m2，预处理时予补液3 500 mL/m2，24 h匀速滴注；②碱化尿液[5]。5%碳酸氢钠125 mL静脉输注，每8 h1次，使尿PH值在7～8，根据尿PH 值调整碳酸氢钠的用量；③强迫性利尿[6]。在预处理时静脉注射呋塞米20 mg，根据尿量酌情应用，鼓励患者多饮水多排尿，避免药物在膀胱内滞留；④合理应用美司钠。预处理使用环磷酰胺(CY)的代谢物-丙烯醛，可与膀胱黏膜上皮细胞接触后立即发生组织学改变，并且持续36 h[7]，美司钠可与膀胱内的丙烯醛特异性结合，形成无毒化合物，能有效预防HC[8]。

1.2.2 HC的治疗与护理

1.2.2.1 轻度HC治疗： 轻度HC在预防措施的基础上加强观察护理，每日记录尿液的颜色、性质及量，询问患者有无尿路刺激症状，鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2 500 mL，病毒检测阳性者予抗病毒治疗，GVHD严重者给予加大抗排斥治疗[9]。

1.2.2.2 重度HC治疗： 对于 III～IV度HC则采用留置尿管及膀胱冲洗，冲洗液用生理盐水加去甲肾上腺素，若内科治疗效果欠佳，则需至手术室行尿道电切镜血块清理+等离子电凝止血术。

1.2.2.3 心理护理： HC患者伴有尿频、尿急、尿痛、血尿等影响患者睡眠焦虑不安。护理人员应及时安慰患者，列举治疗成功的案例，鼓励患者，保持平衡的心态，提高患者治疗积极性。

1.2.2.4 饮食护理： 护理人员嘱患者进食易消化、高热量、高蛋白的饮食，避免辛辣刺激性食物，每天饮水2 500 mL以上，可多进食薏米、西瓜等利尿的食物，促进排尿。

1.2.2.5 观察病情变化： 护理人员每日记录出入量，观察尿量、尿色，保持出入平衡，定期查电解质及血常规情况。注意患者意识、心率、血压、肌张力及有无腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，及时发现及时处理[8]。

1.3 观察指标

记录本组HC发生及转归情况。HC的诊断[10]：有膀胱炎的临床表现，如轻重不等的尿频、尿急或尿痛表现，尿细菌、真菌培养阴性；伴有轻重不等的血尿、肉眼血尿或镜下血尿>50个红细胞/ul。HC的分度[11]：I度指镜下血尿；II度指肉眼血尿，III度指肉眼血尿伴血凝块；IV度指肉眼血尿伴血凝块和尿道堵塞。I和II度为轻度，II和III度为重度。

2 结果

2.1 HC发生情况

本组85例行造血干细胞移植的患者并发HC25(29.41%)例，其中60例行异基因移植的患者并发HC20(33.33%)例，25例自体移植的患者并发HC5(20.00%)例。HC的发生时间在移植后第3～100天，中位发生时间为第30天；其中早发6例，迟发19例。早发HC患者中轻度5例，重度1例，迟发HC患者中轻度10例，重度9例。

2.2 HC转归

15例轻度HC经水化、碱化尿液、利尿等对症处理后均治愈，疗程7～40 d，中位疗程15 d。10例重度HC 采用持续膀胱冲洗，8例完全好转，疗程14～60 d，中位疗程30 d，其余2例送手术室行尿道电切镜血块清理+等离子电凝止血术后再持续膀胱冲洗60～90 d好转。25例并发HC的患者经治疗和护理好转后均予以出院。

3 讨论

移植早期环磷酰胺引起的HC多属自限性，经过补液、利尿、碱化尿液，应用美司钠等措施，多数几天内可以治愈[12-13]。因此，护理上要向患者耐心讲解定时排尿的重要性和必要性，尤其在晚上应督促患者及时排尿，避免药物在膀胱内滞留[14]。迟发性重度的HC，持续时间长，治疗难道大，多主张综合治疗：①输注血小板。当血小板<20×109/L及出血症状明显时，应积极输注血小板[15]；②抗病毒治疗。楼方定等[16]给予无环鸟苷抗病毒治疗取得较好的效果；③免疫抑制治疗。若发生GVHD，应加强免疫抑制治疗[17]；④局部治疗：去甲肾上腺素4 mg加生理盐水3 000 mL持续膀胱冲洗，去甲肾上腺素为肾上腺受体激动药，可引起血管收缩，减少出血作用[18]。

尿管的选择是防治HC的重要环节之一，尿管太细，凝血块可堵塞导尿管，尿管太粗，患者感到不适、疼痛[19]。临床一般采用24CH/FR号的三腔尿管留置导尿，临床效果较好。护理人员在持续膀胱冲洗时应把握好冲洗速度，冲洗速度控制在40～60滴/分，液体距离膀胱区高度不超过1 m。每天会阴抹洗，每2周更换异常尿管，观察尿液的颜色和量，严格无菌操作，预防感染。对于内科治疗效果不理想的，则需要外科协助清理血块，护理人员应做好患者术前准备，术后积极观察生命体征、尿色及尿量。