主动见习融通教学在八年制医学生神经外科见习中的应用

刘宇 王知非 杨靓 吴光勇

在医学教育改革的过程中产生了临床医学八年制的教育方案，其目的是为了能够培养更多的高素质、高水平的医学人才，是为了满足社会在医学方面的人才需求而设立的[1]。目前仍在探索和摸索阶段，很多地方还有待于进一步完善和改进[2]。而且我国尚未制定一个统一化、标准化的教育模式。并且不同的医学院校通常会按照学校自身的特点去培养学生[3]。在医学教育里面，临床见习是非常关键的一个环节，通过临床见习，医学学生将理论知识逐渐转化为实践经验。然而现阶段的临床见习教学的模式比较单一，由带教老师带领见习学生到各个专科病房里面去对现有的病种进行临床见习，无法提高八年制学生的学习主动性[4]。因此需要对八年制医学教学进行适当的改革，而本次改革选择了神经外科见习教育进行试点改革，这对神经外科带教老师而言是一个艰巨的挑战[5]。笔者通过对八年制医学生的特点进行分析，然后再结合神经外科学的相关知识体系，对传统的见习教学方案进行了改革，实施了我校特有的主动见习融通教学这一全新的模式，并在实践过程中取得了优异的成绩。

1 八年制神经外科学见习教学的现状与思考

为了更好地培养高水平、高层次的医学人才进而设立临床医学八年制这一全新的教学方案，其目的是想让医学生通过八年的学习后，能够拥有基本的临床科研技术，能够拥有较为活跃的创新思维。而且当医学生在完成理论知识的学习之后，需要通过临床见习课程来尝试将理论知识逐渐转化为临床实践经验，临床见习课程的目的是让医学理论知识和临床实践能够进行有效的结合[6]。通过临床见习这门课程，医学生除了能够对所学的基本医学知识进行复习归纳，更重要的一点是能够培养学生对医学的兴趣以及学生的临床思维，在临床医学教学过程中，临床见习是非常重要的一个环节[7]。而神经外科在医学上是属于一个三级学科，有下面几项特点：（1）专科性较强，概念比较抽象化，医学生在理解方面还存在一定难度；（2）涉及的知识多，专业术语比较多，学生在记忆方面存在一定难度；（3）临床病例较为复杂而且极易出现变化，医学生很难对其中的要点进行把握。基于上述种种特性，在临床见习教学的过程中神经外科见习一直以来都是一个教学的重点和难点。尽管八年制的医学生有着丰富的基础医学知识，自学能力也比较强，但是医学生要学习的内容比较多，任务比较繁重，而见习时间却比较短暂，以至于学生对神经外科的学习并不太感兴趣。在这样的背景下，笔者经过研究发现，在见习过程中，老师首先会主动对相关的知识理论进行讲解，下面学生被动的接受这些内容，然后进入病房查看老师安排好的患者的传统见习教学模式，与五年制医学生的教学没有区别，也不利于八年制医学生的培养。

2 主动见习融通教学可以提高八年制学生的主观能动性

在以往的传统见习模式中，学生在神经外科的见习时间只有4个学时，仅仅能够走马观花的查看几个带教老师准备的典型病例。但是神经外科的病人住院周期长，大多数患者的住院时间都超过了10天的周期。这就导致了学生在见习过程中无法从入院到出院追踪一个患者完整的诊疗经过。所以传统的见习方式虽然强调了尽可能多的在实践中学习神经外科疾病，但是忽视了每种神经外科疾病都有一个病情发展过程，而见习学生在短短的4个学时内根本无法完整的观察疾病的发生和发展的全过程[1]。这不仅影响了学生对疾病的完整性进行深入的了解，也影响了医学生对神经外科学进行全面而又详细的了解，同时也会减少见习医生和患者的沟通，不利于构建和谐的医患关系[2]，也无法让见习医生有条件对关神经外科知识理论进行实践操作[8]。针对上述的种种情况，在2017年2月，中南大学湘雅三医院外科教研室指导神经外科开始逐渐对临床医学八年制学生试行主动见习融通教学模式。其具体方法是： 首先将见习时间由4个学时增加为2周，学生有整整2周的时间全部在神经外科病房进行见习。从学生进入神经外科见习开始，将学生分配给1名高年资主治医师和带组的副教授共同带教。由带教的主治医师及副教授一起，从刚刚入院的神经外科患者中，选择1名或2名具有一定典型性且尚未进行治疗的患者，由该见习医生负责患者的完整临床诊治过程。并且每日由专门负责教学的脱产老师给学生进行日常小结，每周还进行一次技能训练课程和一次病例讨论。

3 把CBL和PBL方法作为主动见习融通教学改革的内核

随着经济的快速发展，中国的高等院校在教育方面开始朝着信息化，国际化的方向转化，而临床医学这门课受到现代化的技术的冲击，需要在教学环境等多个方面进行适当的变革才能够适应时代的发展[9]。临床医学这门课在改革的过程中，对学生的临床思维能力有了一定的改善，但是在实践教学的过程中，教师依旧占据着主导地位，忽视了学习者创新思维、创新精神的培养，难以实现从教学过程中培养学生分析问题、解决问题的能力。

PBL（problem-based learning）即基于问题的学习方式，这是发达国家在高等教育转型的时候经过实践得出的一种全新的教学方式。在多元智能学习等相关现代高等教育理论的基础上，PBL在教学过程中，突出了学生的主体作用，教师负责对学生进行适当的引导，教学过程中以问题为核心，然后通过提出问题，思考问题，解决问题的形式，来让学生相互合作，自主探究，进而有效提升学生的自主学习能力，交流水平，合作能力，思维能力等，培养出符合时代要求的医学生[10]。

CBL（case-based learning）教学法简单来说，在一个能够进行控制的情况下，可以适当的对实际情况进行模拟，然后通过病例来引出问题，在老师的指导下，学生通过对病例进行分析进而解决问题的教学方式。按照CBL教学法的相关知识，在模拟环境下，学生充当医生的角色，充分利用自身所学习的知识理论去面对患者，去分析患者情况并提供相应的治疗建议。CBL教学法以学生为主体，而且还能够对纵向挖掘学生的知识，学习时间短且效率高，并且利于老师对节奏进行把控[11]。

这两种现代化的教学方式相对于传统教学模式而言，能够有效提升学生的实践能力[12]，思辨能力等，非常适合在八年制临床医学教学中使用[13]。为了能够达到八年制医学教育培养出高水平临床医师的目标，就应该转变医学教育理念，以CBL、PBL 方法为教育的核心，做好神经外科见习教学的改革工作，激发学生的学习热情，提高其对临床实践操作的熟练度[14]。

4 将CBL和PBL 方法与主动见习融通教学相结合

主动见习融通教学是我校统一对八年制临床专业的学生进行的见习课改革，这种教学方式完全改变了以往的临床医学教育模式，更加注重临床与基础的融合，更加注重学生自主学习能力、批判性思想的培养，在课程设置、教学方法和教学手段改革上与传统的五年制教学有很大的不同。而在此教学过程中融合CBL和PBL 的教学方法，有助于学生对于重点知识和常规操作的掌握。CBL强调以病例为基础，PBL认为问题是学习的核心[15]，将上述两种教学模式进行有机的结合，简单来说就是将特定的医学问题以及基础的临床病例抛给学生，让学生主动寻找病例中的临床特点和诊断及治疗方面的问题，并且自行通过查找资料互相讨论等方式找到答案。这样使得带教老师从单纯的教授知识变成引导学生自己学习，让学生由单纯的被动接受知识变为主动获取知识，尽可能的提高了学生的学习主动性。

运用CBL和PBL 方法结合主动见习融通教学的具体实施方式如下：（1）八年制学生在入科室之前，先进行理论课的学习；（2）在见习医生在进入神经外科前，带组医生，科室主任，脱产老师，带教的高年资主治医生，充分沟通并理解CBL和PBL方法及主动见习融通教学模式；（3）在神经外科进行见习的时候，科室主任会把见习医生分配到各个治疗小组里面，同时并委派各组中的某位高年资主治医师来组织带教；（4）脱产教学老师会详细的为见习医生讲解主动见习融通教学模式的相关内容以及具体的实施步骤；（5）在高年资医生的引领下，见习医生可以选择一到两个比较典型的病例，然后见习医生可以自行对患者的病史进行采集，对患者进行各项检查，然后提出自身对患者疾病的看法，初步确定诊断并给出合适的治疗方案等；（6）每日由一位见习医师汇报一个自己管理的病例，然后由脱产教学老师通过CBL的方式组织全体学生进行讨论；（7）每周由脱产教学老师用4个学时的时间对见习学生进行临床技能操作的培训，具体内容包括：神经系统体格检查、GCS评分、腰穿术、头部伤口换药及包扎等；（8）每周由脱产教学老师用4个学时的时间举行一次病例讨论，见习学生采用PBL的方式对神经外科的基础内容（颅内压增高、颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病）自行制作PPT并进行汇报，然后所有师生一起进行点评和总结；（9）在两周的见习时间结束后，见习医生总结自己在整个主动见习融通教学过程中的体会和意见，并完成一份中文一份英文病例的书写。

5 教学改革效果评价与反思

采用主动见习融通教学改革后，2012级八年制医学生有50人次参与了此种教学模式。我们对学生的教学效果进行了两方面的考核。考核的方式包括出科考核及问卷调查两种方式。出科考核内容包括理论考试，技能操作及临床思维三个部分，总分相加作为学生的最终成绩。教学评价调查问卷共有五条评价标准，包括“提高学习兴趣和自主学习能力，加强团队学习意识，提高沟通能力，提高实践能力，提高分析与解决问题能力”，按“是”“否”两种选择进行评价，出科考核后统一发放，并当场填写完毕后收回。结果学生的出科考核成绩均为良好以上；在调查问卷中学生也觉得此种教学方式能够提高学习兴趣和自主学习能力及分析与解决问题能力。

研究发现主动见习融通教学除了提高教学效果及学生的满意度以外，还有以下方面的优势：（1）见习学生自己在病房中亲自参与患者诊断及治疗的全过程，能够让学生更系统的学习神经外科疾病的诊断及治疗原则；（2）同时学生在临床上自己能够发现患者特殊的症状及体征，特别是与教材上有出入时，促使他们自己通过网络检索、查阅文献，寻找正确的答案，并对一些临床疾病的认识更具深度和广度；（3）学生通过与患者及家属的交流，更加了解到患者的疾苦，让他们由单纯的学习疾病变为对尽可能的患者提供帮助，提升他们作为医生的职业道德和操守，也增加了见习生与患者的沟通能力。

同样，在主动见习融通教学过程中，研究中也发现了一些值得改进的问题：（1）虽然见习时间比之前大大增加，但是主要由学生自己查看患者、提出诊断和治疗措施，没有教师按照疾病系统的讲解病理生理、临床表现、诊断和治疗等，使得学生的学习较为零散和杂乱，需要学生有良好的归纳能力才能更加系统的掌握相关疾病知识；（2）见习学生是初次接触临床，对疾病的分析与实践及与患者的沟通都需要老师手把手的指导，因此要求带教老师要有较高的业务水平，更重要的是需要有积极的带教性，间接的增加了带教老师的教学负担；（3）虽然大部分八年制学生的学习能力和自主性都比较强，但是也有极少数学生学习的积极性不够，而主动见习融通教学模式不像传统的教学模式，有老师一直在灌输知识，而主要靠学生自己去获取知识，所以学生的主动性不同导致学生之间最后的学习效果差异较大，还需要老师对学生积极的引导。

综上所述，经过将主动见习融通教学模式在八年制神经外科见习中应用之后，发现此种教学改革模式与传统的教学模式相比还是有一定的优越性，希望通过以后累计更多教学经验后，可以推广至更多科室的临床见习课程中，提高教学效果。