住院医师规范化培训实践中职业精神的培养

薛东波 王强 马骉 孟宪志 孙备

随着人类社会的进步，生物—心理—社会医学模式已取代原来的生物医学模式成为现代医学模式的主导，并对现代化医学人才的要求进一步提高，基于此形势，现代医学教育不仅要包括技术技能，还要注重人文素养的培养[1]。ACGME和ABMS制定的六项核心能力中，职业精神作为一项重要能力而被列入。正如医学史上一位大家所说：“医学不仅是一门自然科学，还是一门社会科学。”当下医疗环境中，紧张地医患关系，突出的医疗矛盾，无疑对医疗工作带来了麻烦，要求医生不仅要有高超的医学专业技能还应具备崇高的职业精神，当前形势下，医学专业学位研究生的培养与住院医师规范化培训相适应。住院医师职业精神的培养举足轻重，本文便探讨一下住院医师规范化培训中职业精神培养的相关问题。

1 医师职业精神的内涵

中华文化上下五千余年，在漫长的文化长河中形成了我国独有的传统医师职业精神。受儒学的影响，提出了以人为本、明德仁爱、博学至善、精术尚德、大医精诚的传统医师职业道德。随着社会的发展和人类的进步，以及在不断革新的医学技术、不断提高的医学理念，不断变化的医疗环境，不断完善的医疗体系等多种因素影响下，诞生了我国现代医师职业精神，以《中国医师宣言》为标志。其大意概括为六条即怀揣仁爱之心平等对待患者；将患者放在首位；以诚相待，坚守信用；技艺精湛，审慎行医；清廉纯洁，公正无私；终生学习，与时俱进。2002年国际医学组织制定了《新世纪的医师职业精神－医师宣言》，它的诞生为现代医师职业精神提出了规范和准则。其中提出的 3 项原则和 10 项责任充实了现代医学职业精神，从此占据主导地位，也得到了国际认可。

2 医师职业精神培养的重要意义

随着医疗体系改革的不断深入，临床医学硕士学位与住院医师规范化培训相结合。专业学位研究生参与住院医师规范化培训，而此阶段是医学生从理论走向实践的过渡期，也是职业道德的初成期[2]。此阶段，探寻契合其特征的职业精神培养模式，对其职业精神的养成极为重要。临床专业技能为生命健康保驾护航，而医务人员的品德素养与患者的生命也紧密相连，因此有学者认为临床专业技能是治病救人的基石，而医学职业精神则是治病救人的原动力，医学职业精神作为一件强大的武器，也有效阻止了商业利益的传递[3]。伴随医学模式的转变，医疗工作关注点由“病”转变为“患者”，并在今后的行医过程和教学过程中强调关爱生命、尊重患者，维护患者权益的观念。这一观念也应当持续贯彻在医务人员一生的职业生涯中[4]。为满足患者生理、心理和社会等各方面在医疗过程中的需要，医务工作者面临的问题更加严峻。而当前开展的住院医师规范化培训工作无疑正面临该问题，因此对其进行医师职业精神培养的意义尤为深远。通过培养医师职业精神可以强化职业理想、加强职业道德、提高职业责任感，以及提高沟通表达能力，决策判断能力，专业技能运用能力，从而减少医患矛盾，减少医患纠纷。医师职业素养不仅体现在医患沟通方面，还体现在追求进步，以及与护士、药师、辅助科室以及上下级医师之间的沟通交往上，是临床工作能力的重要组成内容。住院医师规范化培训阶段作为职业精神培养的关键时期，在当前形势下对其进行医师职业精神培养，意义极其重大。

3 住院医师规范化培训中职业精神培养的具体途径

3.1 加强人文课程建设

有学者认为医师职业精神是医学科学精神和人文精神的统一。在传统医学生培养模式中，强调专业能力轻视人文精神。相关研究显示，国内医学高等院校开设的课程中，人文教育课程学时约占总学时的 8%，而在国外的医学高校中，人文教育课程学时所占教育总学时的百分比要高的多。其中美、德为20%～25%，英、日也在10%～15%。从全球高等医学教育的现状看，开设人文教育课程已达成共识 。Colbert CY等认为对住院医师在职业精神上实施预先指导课程是必须的，而我国尚未满足要求，为此应当将人文课程作为必修课，使之专门化，系统化，持续化。专门化：有专门的人文导师从事人文课程相关研究，负责日常人文课程相关管理工作，有专业化师资队伍。系统化：开设《人文医学教育教学改革纲要》提出的多门人文精神核心课程。例如：医患沟通学、医学伦理学等，通过系统化学习使学员建立系统化人文思维。持续化：“医师职业精神教育”应贯穿住院医师规范化培训培养全过程，无论是在课堂还是临床实践中都要对住院医师进行人文教育。要提高医学生职业精神的理论认知水平，首先医学生要掌握基本的人文医学知识[5]。课堂中学习人文知识，临床实践中运用和总结，使其内化于心，外化于行。

3.2 树立医院文化

良好的医院文化环境有利于住院医师职业精神的培养。在住院医师职业精神的培养过程中不仅要重视课堂授课和教师的言传身教，还应当注重医院文化建设。文化对一个人的影响是潜移默化的，通过医院文化时时刻刻的熏陶，住院医师将医师职业精神融入到自己的价值体系中，使其成为价值观的一部分。医院文化是培养医师职业精神的“沃土”，必须积极建设医院文化。哈尔滨医科大学附属第一医院贯彻“文化强院”政策，大力加强文化建设。例如传承木直中绳、博学载医的校训，新生入学时，组织培训住院医师参观伍连德纪念馆，弘扬“伍连德精神”，使其了解大医精神，效仿大医行为。Jauregui J等[6]认为行为建模是培养医学生职业精神的最有效的方式，为此哈尔滨医科大学附属第一医院还定期举行“医德大讲堂”“名医座谈”“社区医疗服务”等活动，增添医院文化氛围。在伍连德、于维汉诞辰和逝世纪念日组织座谈会、撰写纪念文章等树立师德、医德楷模；规范制度、确保师德医德建设制度化。搭建网络平台，利用互联网颂扬大医人文事迹，实现线上线下全方位建设。

3.3 从实践中学习，培养终身学习能力

临床工作是一本“书”，同时也是一份“考卷”。职业精神是在临床实践中创立和发展的[7]。医生不端的职业道德已被大量相关研究证实与住院医师临床实践有关。在实践中，引导学生参与进来，养成其独立思考的能力，培养临床思维[8]。临床思维对临床实践具有指导作用[9]，而临床实践又对临床思维具有反作用，能促进临床思维的养成。在伦理实践中，强化对职业精神的认识，通过实践来检验所学人文知识，做到学以致用。在实践过程中找出不足、提出问题，通过进一步探讨和学习解决问题。在临床实践中不仅要以最快的速度作出对患者最有利的判断，而且还会面临道德问题、情感问题、法律问题。所以必须提高医学生的伦理实践能力，做出有利于患者的伦理分析和决策[10]。这就要求导师从具体实例中加以引导，让学生学会把握分寸，从实例中体会出专家驾驭各种情景的门路，学会掌握道德、情感、法律的天平。在实践中可以采用“案例教学法”和“PBL教学法”针对职业精神进行专题化教育。职业精神的培养离不开终生学习，随着医疗技术的进步，医疗环境和医患关系的改变医师职业精神也会随时代的变化而变化。不断学习专业知识和临床技能才会在未来的临床工作中得心应手，才会强化和发展职业精神。终身学习能力的培养离不开学生的独立思考，在临床实践中给学生思考的空间和说话的机会，激励学生不断探索和学习。理论会被实践所检验，所以既要从实践中来，又要到实践中去。

3.4 完善评价体系

医师职业精神的核心能力是多维度、全方位的，建立健全评价体系，有助于医师职业精神的培养。通过评价而获得反馈，从反馈中学习和总结，不断提升自己。评价体系应当客观、全面、系统、开放、多维。目前360°评价、P-MEX和CI都是对医师职业精神评价的有效手段。我们在教学实践中组织专家构建了 360°评价体系[11]，该系统采用调查问卷的方式，采集多方对被评测者的评价信息，评价者可为患者及其家属、同行、学生、护士、导师等。获得相关信息后，通过公正、客观、全面的方法进行分析。有关研究表明360°评价具有较高的可信性与实用性[12]。P-MEX使用Ligelt量表将被试的成绩分为五级、4至0分，对应于“表现超乎预期”“预期”“低于预期”“未被接受”和“未观察到”，并在观察和评价后立即反馈给被评测者[13]。CI使用加、减法的形式来评估评价者的日常表现，最后得分代表被评估者的CI值[13]。评价的目的是获得反馈，也只有反馈性的评价才有意义，才能提升自己。因此应当在临床实践中不断健全评价体系。

4 结语

本文浅谈住院医师规范化培训中职业精神的培养，在其培养过程中，应当使其充分理解医师职业精神的内涵，牢牢掌握医师职业精神的意义，通过一系列具体途径进行实际性操作。当今参加规范化培训的住院医师是未来医学界的储备力量，他们从事具体的临床工作，应当具备崇高的职业精神，而住院医师职业精神的培养是一项持续性的系统工程，一项伟大的实践，需要进一步研究和探讨。