针对临床医生开展显微外科技术培训的探索与实践

谈伟强 胡艳艳 张丁叮 郑彬 陈春野 赵婉意 王晓凤 张敏霞

显微外科技术是指借助光学放大设备和专门的显微外科器材，对人体组织进行精细操作的技术[1]。它的历史不算悠久，但发展速度却十分喜人。自1921年Nylen第一次使用手术显微镜为耳硬化的病人进行内耳手术开始，显微外科便蓬勃发展起来[2]，应用范围日渐扩大，现已基本覆盖临床各科[3]。这也意味着，显微外科技术正逐渐成为一名合格外科医生的必备技能之一[4-6]。当前医学模式下外科医生的学历从本科生到博士生参差不齐，他们普遍存在动手能力较弱的问题。因此，如何快速而有效地提升外科医生的实践操作能力成为了临床继续教育中亟待解决的一个重要难题。为此，根据多年的教学经验，总结了针对外科医师进行显微外科技术教学培训的方式方法。

1 教学方法

1.1 理论教学

显微外科技术的理论知识是进行操作学习的必要基础，首先采用PPT与教学视频相结合的方式依次介绍显微外科技术的发展历史及现状，显微外科器械设备的种类及使用方法，显微外科基本技术。然后，结合医院真实的病例进行手术操作演示，教学视频除了直播以外，还可供学生重播以反复加以学习。教学中应注重对原理和技巧的讲解，提升学生的学习兴趣，使他们对显微外科有更加理性的理解。

1.2 显微外科基本技术培训

1.2.1 显微镜下适应性训练 最初进行显微操作的医生，常常会觉得非常不适应，眼和手无接协调，因此显微镜下的适应性训练非常重要，应进行为期3～5天的镜下适应性训练。在无血条件下，可按顺序一步步练习，有效操作的时间相对较多，对于镜下操作，提高熟练程度，可起到事半功倍的作用。同时，可以从开始就严格要求自己，在姿势、缝合、打结的手法等基本操作方面，养成良好的习惯。如果一开始就进行动物实验，一般都很难做到。

训练应该循序渐进，先在8～10倍显微镜下，用9-0无创伤缝针将剪开的手套膜边缘缝合，因为乳胶手套膜在缝合时手感近似血管壁，且取材容易。这一步骤的目的，是适应眼和手在镜下的配合，同时练习在显微镜下缝合、打结等基本操作。要求双眼不离开目镜，器械放在一旁自己摸取，达到动作基本协谓。能够较整齐均匀缝合后，可开始第二步练习：用钢笔在手套膜上点一长串小圆点，在显微镜下用剪刀仔细从各小点中央剪开，再用11-0缝针将每个剪开的小点对合缝合，反复练习并记录缝合的时问、检查缝合的质量。其目的是训练镜下操作的准确、稳健、轻柔、敏捷，能达到10 min内高质量缝合15～20个小圆点后，可转入动物实验的训练。

1.2.2 离体鸡大腿训练 虽然用活体大白鼠尾动脉做血管吻合的练习是比较理想的选择，但是因其需要专门的实验室，还要采购和饲养实验动物，花费大量的人力和财力，在临床医生的训练上存在较大的不便，故本院采用很容易获得，并具有较高成本效益的离体鸡大腿模型，进行显微外科练习。鸡坐骨血管的分支结构在解剖学上是一致的，主要分支起源于股骨中点，并依次分支成中间血管和终末支，经解剖可完整暴露其坐骨神经血管束，对标本的末端进行远端解剖，可将直径在0.3～0.8 mm范围内的血管分开，其中至少有一根0.3 mm的血管可以被识别，尽管有时需要额外的肌肉解剖。这时便可尝试进行显微外科的血管吻合术，因血管及分支丰富，故一只鸡大腿即可进行多次以及不同难度系数的练习，既能锻炼学员的动手能力，又节约了实验成本。

练习时，应提醒学员注意下几点：（1）针要准确，力求一次完成，避免反复穿刺；缝针应与管壁垂直，出针后小心牵拉，勿暴力将管壁针孔拉裂。（2）血管夹一定要经过挑选，压力过大，易损伤血管内膜，致血栓形成。因此练习时就应该选择好几个压力适当的血管夹，以便临床使用。切断血管应该用锋利刀片，用剪刀极易造成断口不整齐，影响吻合质量。（3）吻合完毕，应先开放小动脉远端血管夹。对吻合口的少量漏血，一般压迫数分钟常可止住，较大的漏口，可由助手冲水显露，在管腔充盈的情况下加缝l～2针。吻合口是否通畅，可由吻合口及远端血管的充盈程度判断。

1.2.3 活体大白鼠尾动脉训练 大白鼠尾动脉外径0.3～0.6 mm，可提供l0～15 cm长度的血管作吻合，其血管管径首尾相差不大，张力小，而且部位表浅，解剖容易，非常适合初学者，所以在医院实验室条件允许的情况下，可选择活体大白鼠尾动脉进行显微外科技术教学培训。具体方法为购买300～500 g的大白鼠，用10%水合氯醛0.6～1.0 ml腹腔内注射麻醉，采用适当方法固定后，用硫化钡溶液在手术部位脱毛，温水冲洗两次，纱布吸干水份后待手术用。每隔5 mm做一个吻合口，一条鼠尾常可做20多个吻合口，可大大提高效率，节约开支。初始阶段，可从近端开始练习，鼠尾动脉近端外径为0.4～0.6 mm，相对较容易吻合，然后依次向远端练习，其间隔以5 mm为宜，一条鼠尾可反复多次练习。

1.2.4 活体大白鼠颈动脉、股血管神经吻合训练 大鼠颈动脉、股动脉均比尾动脉粗大。受训者熟练掌握大白鼠尾动脉吻合后，可分别在颈前部找到颈部动脉、腹股沟区找到股血管神经束（从外到内依次为骨神经、股动脉和股静脉）进行吻合训练。术中即刻就可通过观察血管充盈判断是否通畅；术后可饲养一周，判断术后血管通畅情况。

1.3 显微外科技术培训成果考核

达一定熟练程度后，对学员作一阶段考核：在2小时内从鸡大腿或大鼠尾动脉近端到远端连续吻合10个以上断口，如能全部通畅，则为优秀，并可开始尝试临床操作。也可在活体大白鼠颈动脉、股血管神经吻合训练中和术后1周观察血管通畅情况，但费时很久，不适合即时考核。

2 讨论

伴随着显微外科技术的迅猛发展，临床上的各类手术已经迈入微观世界，这就意味着显微外科技术正越来越成为临床外科医生必须具备的技能之一[3-6]。同时显微外科技术又有很强的技术性，对于临床经验不足实践能力较低的本科生和忙碌的外科医生而言，学习显微外科技术可能是一个不小的挑战。基于技术的需要和学员的实际情况考虑，一直在不断思考并探索如何高效地对医学生及临床医生进行显微外科技术的培训。

在教学的过程中，教学者应结合多种教学方式，提升学员的学习兴趣和动力，因为发现，相比于PPT和视频这两种教学方式，学员们对手术演示视频直播的反响更好，接受度更高，对每一个技术难点和要点进行了详细的讲解，并且教学视频还可供学员们回放，反复学习。对于医学生的活体大白鼠尾动脉吻合训练，因学生经验不足，动手能力相对较弱，加上细小器械的操作，刚开始练习时，往往会因为情绪紧张或不习惯，在操作时发生手部的抖动，故教学者应该始终保持耐心，多加指导和鼓励，消除其紧张情绪。

新鲜离体鸡大腿的实验部分，虽然模型获取简便，经济实惠，且省去了活体动物实验麻醉、固定、脱毛等必要的实验步骤[7-8]，但依然有其不足之处，最重要的一点便是离体鸡大腿没有血液充盈，血管塌陷[9]，操作难度明显高于活体动物的血管吻合，这也是大多数考核失败学员最难克服的问题。但是，不能否认熟能生巧这个经典的道理，作为一名外科医生，尤其需要精湛的技艺，所以使用鸡大腿练习显微外科技术提升练习的难度有利于今后更好地应对和处理临床上遇到的紧急情况和问题。当然，如果医院和实验室的条件允许，在进行离体鸡大腿显微血管吻合之前，亦可添加活体大鼠的锻炼，增加学员的操作体验[10-11]。

教学实践结束后，大部分学员反响良好，他们认为，此种教学形式具有较高的新颖性和实际意义，他们在掌握知识和技能的同时还锻炼了坚韧的意志，培养了一丝不苟的工作作风以及推己及人的爱伤观念。但是，与此同时也深切地感受到，应加强显微外科技术指导老师的队伍建设，为人师者，不仅其本身需要有过硬的显微外科技术，还要善于通过适当的方法将自己的经验和方法传达出来便于学员理解和学习[12]。为此，计划成立专门的显微外科技术教学团队，集中备课，共同撰写教案，讨论并解决教学中碰到的难点。同时，对于培训成果的考核，可采取竞赛机制，并建立适当的奖惩标准，以激发学员们精益求精的练习态度。

综上所述，建立了一套较为完善的适应临床医生的显微外科技术培训体系，同时对如何提升医学生和临床医生学习兴趣和学习效果进行了积极有效的探索。