心房颤动射频消融术后食管损伤的有效预防手段和治疗措施

董蒙蒙 蒋汝红 蒋晨阳

心房颤动是临床最常见的心律失常之一[1]。对于有症状、抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的阵发性心房颤动患者和持续性心房颤动患者，目前推荐射频导管消融治疗（下称射频消融）[1]。心房食管瘘作为射频消融相关最严重的并发症，虽然发生率较低（＜0.2%），但病死率极高，约70%～80%[2-4]。随着人口老龄化，心房颤动的发生率在逐年上升[5]，采取有效的措施来减少射频消融术后心房食管瘘的发生迫在眉睫。心房食管瘘的发生机制目前尚未明确，Halbfass等[6]研究发现食管溃疡可能为食管穿孔或心房食管瘘发生的先决条件。

1 预防措施

1.1 食管腔内温度监测 食管位于左心房后面，脊柱前方，左边毗邻主动脉的三角区域内，其前壁距离左心房后壁仅2.5～4.5mm[7]，这使得对热敏感的食管在消融过程中成为一个潜在的损伤部位[8]。早在2006年Perzanowski等[9]在射频消融过程中对3例心房颤动患者进行实时的食管腔内温度（luminal esophageal temperature，LET）监测发现食管损伤与食管腔内温度升高相关，推测热传导可能是食管损伤的一个机制。Halm等[10]通过对所有消融术后患者进行胃镜检查，进一步发现食管损伤患者的最大管腔内温度（42.6±1.7）℃，明显高于未损伤者（41.4±1.7）℃（P=0.003），且LET低于41℃的患者胃镜下并未发现食管损伤。因此很多电生理术者在消融左心房后壁时除了经验性得减小消融能量以及缩短每个位点的消融时间外，尝试通过温度探头来监测LET从而减少食管损伤。

然而监测LET存在一定缺陷[11-13]。Müller等[11]研究发现，将80例心房颤动患者分为A、B两组，A组在消融过程中全程用LET探头监测，B组未监测，术后2d内行内镜检查发现A组内镜下可见的食管损伤发生率明显高于B组（30%vs2.5%，P＜0.01）。并由此推测监测LET的探头本身可能是导致食管损伤的独立危险因素。此外，食管腔直径明显大于LET探头直径，由于无法知晓LET探头在食管腔内侧向移动的准确位置，所以探头测得的温度并不能准确反映食管真正的温度，当探头显示的温度未升高并不表示食管温度未升高[14]。而且由于食管前壁存在一定厚度及血液供应，在LET被记录前食管可能已经发生热损伤[15]。

为了更精确地把握消融时食管温度变化，Matthew等[16]尝试通过高分辨率红外热成像法监测食管温度。该方法主要是将含有红外线光学纤维的导管经鼻或口插入食管至左心房后壁水平，在消融时红外线能量从食管组织表面发射，并与食管表面温度成正比，体外的红外线探测器可接收左心房后壁段食管全长信号，从而对食管表面温度进行时间和空间上的连续监测。虽然该研究只是通过小样本展示了该项技术的安全性及功能，但对于减少食管损伤显现出潜在应用价值。

1.2 机械性食管偏移 由于食管的特殊解剖位置使食管在消融过程中易受损伤，因此越来越多的电生理术者在探索是否可通过机械性偏移食管而避免消融能量对食管的损伤。在食管机械性移位的安全性及可行性得到证实后[17-18]，Mateos等[19]进行了一项前瞻性的对照研究，利用经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）探头使食管移位避开消融靶点，发现移位组LET变化范围较未移位组可减少至约1/10[（0.11±0.13）℃vs（1.2±0.5）℃，P＜0.01]。98.1%的病例在消融时可使食管与消融部位保持一个安全距离，平均移位（5.9±0.8）cm，且没有食管及食管周围神经丛的损伤。除了TEE探头，内镜或气管镜导芯也可作为食管移位器。

虽然上述方法简单有效，但存在以下几个缺点：（1）操作只能在全身麻醉下进行[18]；（2）操作本身可导致食管轻微损伤[18-19]；（3）食管位置不正或食管移动度低可能会限制该技术的应用[19]。因此，该方法目前还未在术中常规应用。近来，一种新型食管移位器——EsoSure问世，其由镍钛记忆合金制成，能模仿食管生理曲度事先塑形，镍钛记忆合金外包裹胃管，经口置入时可降低对食管的巨大压力，避免黏膜损伤。Parikh等[20]通过DEFLECT GUT研究初步证实了其在人体中应用的安全性及有效性，LET升高＞1℃的患者比例明显低于对照组（3%vs 79.4%，P＜0.001），且术后第3个月，第6个月以及第1年的心房颤动复发率较对照组低。需要指出的是，该研究并未对术后患者进行内镜检查，仅依靠患者临床主诉及症状判断食管损伤，其可靠度有一定程度下降，其在临床的应用仍需更多更为全面的临床数据。

1.3 术前确定食管位置 食管在消融过程中易损伤的另一原因是术者在术中无法实时了解食管与左心房的相对位置。增强CT是获得左心房及食管三维位置的常规手段[21]。在术前确定食管位置后，术者在术中可通过调整消融线或者在临近食管位置降低消融能量来避免食管损伤。但越来越多的研究发现由于食管本身具有移动性，术前增强CT所示食管位置并不能完全反映术中食管位置[22-23]，两者间的偏差最大可超过15mm[24]。Gavin等[25]进一步研究发现术前增强CT所示食管位置较术中造影所示食管位置更偏左一点，且增强CT所示与术中造影所示食管位置符合率约60%。左心房造影三维旋转成像技术作为可代替增强CT的手段也逐渐得应用到消融手术中。Starek等[22]将术前增强CT所示食管位置与术中三维成像所示位置进行比较，发现位置差异与两项检查的间隔时间有关。对于平均间隔（20±26）d的患者，两者所示位置差异有统计学意义（P＝0.001），但对于平均间隔22h3min的患者，两者所示位置差异无统计学意义。由于左心房造影三维旋转成像技术费用较高，因此增强CT作为相对廉价的检查手段也有其不可替代性。

1.4 清醒镇静 射频消融术的麻醉方式有两种，分别为全身麻醉和清醒镇静。早在2009年Di等[26]发现全身麻醉组食管损伤的发生率明显高于清醒镇静麻醉组（48%vs 4%，P＜0.001）。而 Nair等[27]也证实了全身麻醉可能增加食管损伤的风险。全身麻醉可减少食管活动度及蠕动，理论上可能会导致食管同一部位长时间持续消融。而且，射频消融所引起的疼痛反应可刺激患者吞咽及食管蠕动，避免持续热传导而达到冷却食管效果。但全身麻醉患者在术中无法产生疼痛反应，增加了食管损伤的风险[27]。因此，现在国内射频消融手术大部分都采用清醒镇静来代替全身麻醉。

1.5 采用远程磁导航系统 自从2003年第1例将远程磁导航系统（remote magnetic navigation，RMN）应用于人类心脏电生理的安全性及有效性得到证实后[28]，世界上越来越多的心房颤动中心运用RMN来指导射频消融手术[29-31]。Danon等[30]为了进一步验证其安全性，将RMN指导下心房颤动消融术后心房食管瘘的发生率与常规消融术后相比，发现RMN组心房食管瘘的发生率低于对照组（0%vs 0.07%），但差异无统计学意义，需要更多的临床试验进一步证实。同时也有研究表明RMN指导下加强肺静脉前庭消融的策略其术后复发率明显较对照组降低（8.00%vs 33.33%，P＜0.05）[31]。因此，远程磁导航系统指导心房颤动射频消融不仅能减少心房食管瘘的发生，还能降低术后复发率。

1.6 采用压力感应性导管 环肺静脉隔离时，组织损伤与导管头端和组织间的贴靠力度密切相关。压力感应导管可直观显示导管头端与组织间的贴靠力度，不仅能明显减少消融和总手术时间[32]，而且能造成更持久的肺静脉隔离从而减少心房颤动的复发率[33]。SMART-AF 研究[34]和 TOCCASTAR 研究[35]证明了压力感应导管的安全性，其与传统消融导管在主要不良事件方面并无差异，为压力感应性导管在临床的应用提供了充分的证据。然而，Black-Maier等[36]搜集了美国FDA的制造商和使用机构器械经验数据库（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）上关于消融导管导致不良事件的报道，分析数据发现压力感应导管所致心房食管瘘的概率明显高于传导消融导管（5.4%vs 0.9%，P＜0.0001）。由于上述数据未清楚记录接触压力和消融能量设定，不排除接触压力过大或消融能量过高所致心房食管瘘的可能，但提示术者在术中要将导管头端与组织的接触压力控制在一定范围才能同时实现消融的安全性和有效性。

1.7 预防性使用质子泵抑制剂 Martinek等[37]利用pH测定胶囊对心房颤动消融术后的患者进行pH值测定，研究结果发现19.2%术前未存在反流的患者在消融术后出现了急性胃食管反流，并认为胃食管反流可作为二次打击加重食管黏膜损伤。对于胃食管反流性疾病，质子泵抑制剂能有效减少胃酸分泌从而促进食管炎的愈合[38]。因此目前对于消融术后患者常预防性使用质子泵抑制剂4～6周来减少食管损伤。但目前关于心房颤动射频消融术后患者如何出现胃食管反流的机制尚不清楚。

2 诊断方法

心房食管瘘的高病死率主要归因于症状出现较迟以及临床症状多样性导致诊断困难和诊断延迟[39]。心房食管瘘的患者出现症状的时间为术后2～6周（平均4周），大多数患者会有发热、吞咽困难、胸痛以及败血症等表现[40]，白细胞增多是心房食管瘘最早期及最敏感的指标[41]。因此，对于消融术后6周内的患者应密切关注其临床表现及炎症指标，提高警惕。超声胃镜作为食管损伤的一种常见诊断方法，可直观得看到瘘道的形成，但由于行超声胃镜时注气法可能导致大量空气栓塞[41]，目前多不推荐。对于可疑心房食管瘘的患者，胸部CT平扫及增强可作为高度敏感的诊断方法[42]。影像学可表现为：血管内可见空气或食物栓子、心房及食管的炎症、心包积液以及心房和食管的明显连通[41，43-46]。

3 治疗措施

对于心房食管瘘的患者，应快速采取治疗措施。目前心房食管瘘治疗方法主要有两种：外科手术治疗和食管支架治疗。外科手术治疗包括用自体

心包补片修补心房瘘口以及移动胸膜和肋间肌瓣修补食管瘘口[40，47-49]。食管支架治疗主要通过内镜的方法在X射线引导下将聚酯覆膜支架放入食管瘘口处，待瘘口愈合后再将支架移除[42，47-48]。至于选择以上哪种治疗方式，目前尚无统一意见。

一些研究表明，食管支架仅对食管穿孔有效但对心房食管瘘无效，且早期外科手术治疗对患者存活十分关键[50-51]。Mohanty等[40]通过比较两种治疗方法患者预后的情况发现5例支架治疗的患者均于术后1周内因脑栓塞、败血症休克或修补失败而死亡，而4例接受外科手术治疗的患者在平均2.1（1.3～2.5）年的随访期仍然存活（P=0.005），并得此结论：迅速诊断及紧急外科干预应作为心房食管瘘治疗首选。因此，对于心房食管瘘，目前临床更偏向于及时外科干预。然而，有研究指出，对于心房食管瘘发生后在24h内就诊的患者，外科修补无疑作为首选[52]。但对于超过24h就诊的患者，由于食管组织较长时间暴露在含有溶解组织的酶和细菌产物的炎症中，食管组织坏死和水肿可最终导致外科缝合失败[53]。Kerr等[53]报道了首例成功使用食管T管修补心房食管瘘的案例，其基本原理是通过引流穿孔部位周围的炎性分泌物、食管分泌物及胃酸从而将穿孔转换为可控的瘘管。该案例也为临床治疗心房食管瘘提供了新思路。

4 小结

心房食管瘘的发生率较低，但是一旦发生，病死率及致残率极高。通过以下方法可减少食管损伤：（1）在左心房后壁消融时经验性减小消融能量以及减少每个点的消融时间。（2）监测食管腔内温度一定程度上可减少食管损伤。（3）术中机械性偏移食管能减少消融导管对食管后壁的直接消融，但存在导致食管血肿的风险。（4）术前通过CT等影像学来确定食管位置经济且较准确，但食管本身具有移动性，术前与术中食管位置存在一定偏差。（5）尽可能用清醒镇静代替全身麻醉。（6）在远程磁导航系统指导下进行消融能有效减少食管损伤，且心房颤动复发率低。（7）可通过压力感应性导管将导管贴靠组织的力度控制在安全范围内来实现消融的安全性及有效性。（8）预防性使用质子泵抑制剂。同时，快速诊断及早期外科修补对患者预后影响重大。食管T管作为一种新兴治疗方法其有效性有待进一步研究证实。