美国心脏病学会/美国心脏协会2018版胆固醇指南的新推荐

高血压、糖尿病、高胆固醇血症是心血管疾病的经典危险因素。高胆固醇血症症状不典型，很多患者不够重视。2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）胆固醇指南中提出了4类可从他汀治疗中获益的高风险人群，即患有心血管疾病、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高、糖尿病和10年心血管风险升高的患者。随着一批新型降脂药物（如依折麦布和PCSK9抑制剂）的临床试验结果公布，人们对于胆固醇管理的观念也在不断更新。最近召开的 AHA2018年会颁布了ACC/AHA2018版胆固醇临床实践指南。2018版指南发布后，有两项重要内容保持不变：一是生活方式改变仍然是降低心血管风险的基石，即使应用药物治疗，也必须改变生活方式；二是接受降脂治疗的患者须监测血脂水平，以评估患者的依从性和降脂药物的效果[1]。

2018版指南对于高胆固醇血症的管理共提出了10大核心要点[1]。（1）对于所有人，在整个生命过程中都应该保持使心脏健康的生活方式。（2）在临床动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者中，要采用高强度他汀或者最大耐受剂量的他汀治疗来降低LDL-C。LDL-C水平降低越多，后续的心血管风险降低就越多。（3）极高风险的ASCVD患者中，使用1.8mmol/L的LDL-C阈值来考虑是否在他汀治疗的基础上加用非他汀类药物治疗，如应用最大耐受剂量的他汀治疗，而LDL-C水平仍≥1.8mmol/L时，加用依折麦布是合理的。加用依折麦布后LDL-C仍≥1.8mmol/L，可考虑加用PCSK9抑制剂，但其在目前的费用-效益比仍很低，且长期安全性（＞3年）还有待进一步证实。（4）对于严重原发性高胆固醇血症（LDL-C水平≥4.9mmol/L）患者，可直接启动高强度他汀治疗而不必计算10年ASCVD风险。如高强度他汀治疗后LDL-C水平仍≥2.6mmol/L时，可加用依折麦布。在联合治疗后LDL-C水平仍≥2.6mmol/L，且患者存在其它增加后续ASCVD风险的因素，可考虑加用PCSK9抑制剂，但其长期安全性（＞3年）还有待进一步证实，且在当前成本效益很低。（5）患有糖尿病且LDL-C≥1.8mmol/L的40～75岁患者，可在不计算10年ASCVD风险的情况下启动中等强度他汀治疗。（6）在评估需要进行ASCVD一级预防的40～75岁的成年人中，在开始他汀治疗之前临床医生和患者之间应进行风险讨论。风险讨论应包括对主要危险因素的评估（包括吸烟、血压、LDL-C、HbA1C以及估算的10年ASCVD风险）；是否存在增加风险的因素；生活方式和他汀治疗的潜在益处；潜在的不良反应和药物之间的相互作用；他汀治疗的费用；以及患者在共同决策中的倾向和价值观。（7）对于40～75岁无糖尿病且LDL-C水平≥1.8mmol/L的成年人，10年ASCVD风险≥7.5%，如果讨论后治疗方案支持他汀治疗，则开始使用中等强度的他汀。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化（CAC）评分来提高特异度。（8）对于40～75岁无糖尿病且10年ASVCD风险为7.5%～19.9%的成年人，如存在增加风险的因素则更倾向于开始他汀治疗。（9）40～75岁无糖尿病且LDL-C水平在1.8～4.9mmol/L的成人中，若10年ASCVD风险为7.5%～19.9%，且不确定是否应用他汀治疗，可考虑测量CAC评分，根据CAC评分决定进一步治疗方案。（10）开始应用他汀或剂量调整后4～12周应检查患者的依从性和生活方式改变的情况，通过复查血脂来了解患者对于降脂药的反应性，根据需要每3～12个月重复一次。

新版指南还提出了非空腹血脂检测这一重大利好。研究显示的风险评估模型中，禁食测血脂相比于非禁食测血脂并没有更明显的益处。此外，相比2013版胆固醇指南中“放弃”降胆固醇治疗指标的做法，新版指南重新建议使用胆固醇目标值，以使之更具操作性。不过，LDL-C降幅＞50%还是降至＜1.8mmol/L究竟哪个更重要，可能也是广大临床医师迫切想要知道的信息吧！