动态血压临床应用价值

李 斌

（广西壮族自治区桂林市人民医院，广西桂林541000）

1 白大衣高血压及隐匿性高血压

1.1 白大衣高血压

动态血压检测可以用来发现诊室环境不能确诊的两种情况，即白大衣高血压和隐匿性高血压。早期有研究显示，白大衣高血压与血压正常患者的靶器官损害和心血管发病率相当。我们需要正确认识对白大衣高血压和日常血压仅仅轻度升高并且未达到白大衣高血压诊断标准患者的心血管风险。近期有研究显示[1]，相比正常血压患者，白大衣高血压患者（24小时动态血压平均值＜125－130/80 mmHg）有以下几个特点：更高代谢性疾病发生风险，更常见的靶器官损害，随着年龄增长有着更高的持续性高血压及糖尿病发生风险，长期心血管风险低于持续性高血压患者但高于血压正常人群。这种现象可以用白大衣高血压患者动态血压及家庭自测血压数值总较血压正常患者高那么几个毫米汞柱来解释。因此指南推荐动态血压检测应用于医生怀疑存在白大衣高血压患者。

1.2 隐匿性高血压

隐匿性高血压是具有正常的诊室血压和较高诊室外血压（包括动态血压检测和家庭自测血压）。隐匿性高血压正常人群发病率大概在10－15%。有多个研究提示，经动态血压确诊的隐匿性高血压患者同持续性高血压患者一样有着更差的心血管预后。在Finn－Home研究[2]中观察到，此研究入选2046例不同种族人群，是一项长期多中心研究，平

均随访7.5年，结果显示，在非校正模型中，隐匿性高血压患者比正常血压患者有着更高的心血管死亡风险（HR，2.99；95%CI，1.42－3.68），然而，在校正年龄及性别后再次发现差异无统计学意义（HR，1.39；95%CI，0.86－2.25）。

2 夜间血压

血压的昼夜节律研究证实在风险预测价值方面，夜间血压值较日间血压更有优势[3]。在PAMELA研究中，我们可以观察到夜间收缩压升高10mmHg比白天收缩压升高10mmHg，心血管死亡率明显升高，不管患者的基线血压水平，均可以观察到此现象。亦有研究结果提示，升高相同幅度的夜间血压增加心血管死亡率21%，然而白天血压仅仅增加12%的心血管死亡率，多因素回归分析校正白天血压值后仍可观察到夜间血压与心血管死亡率的相关性。一项关于西班牙人的动态血压注册研究显示，夜间血压下降可明显减少心血管事件发生，另一项关于不同人群的大规模研究观察到，单纯的夜间高血压患者，同样是夜间平均血压值大于120/70 mmHg，但是结果提示全因死亡率及心血管事件率分别升高29%和38%，在控制诊室血压和白天血压因素后，差异仍具有统计学意义。有意思的现象是，有更好预测性的夜间血压可增加糖尿病肾病的发生率。很早就有研究发现，在1型糖尿病患者中，尿蛋白与夜间血压升值有更好的相关性，在后续的纵向研究中观察到，用新发的微量蛋白尿来评估的肾脏损害，同样与夜间血压升高值相关性强于白天血压升高值。夜间血压比白天血压有更好的预测优势的原因目前尚不明确，尽管普遍认为夜间血压比白天血压更少受个人活动等各种复杂因素的干扰，因此可以更准确的反应病人的真实血压水平。

3 清晨血压

许多心脑血管事件（包括心肌梗死、脑卒中和猝死）高发期在清晨时段。这可以有病理生理学来解释，当机体从睡眠状态转为清醒状态时，伴随着一系列影响心血管系统的改变，如明显的血压升高，心率增快，交感系统激活导致血浆儿茶酚胺浓度升高，血小板粘合度增加，纤溶蛋白活性减低。有两项关于日本人群的研究揭示了血压升高与心血管事件晨峰现象的关系，觉醒引起的升压效应和全部卒中及出血性卒中直接相关。然而PAMELA研究发现，清晨血压升高幅度与心血管事件风险并没有相关性。目前一个可能的解释就是种族差异，清晨血压升高现象在亚洲人群及白种人中有显著的临床意义[4]。

清晨血压的临床相关性研究面临许多困难。首先，无创动态血压监测在夜间频率一般为2-3小时一次，仅仅能提高数个夜间监测数据，晨起血压很容易被漏掉。其次，清晨血压升高与夜间血压水平成负相关，也就是清晨血压高反而夜间血压低，这种负相关性可能后掩盖清晨血压降低所带来的保护作用。所以就可以解释我们在之前提到的研究中所观察到的矛盾现象-清晨血压降低反而导致心血管风险增加。最后，我们没有机会通过无创动态血压所得到的少量数据来获得清晨血压的准确值，因为从睡眠到觉醒状态仅仅血压1-2分钟。到目前为止，我们也很难确定我们也很难确定的晨起血压升高与后来的心血管事件的关系，比如是因为不稳定斑块破裂还是心脏后负荷突然增加所致的冠脉储备减少。我们仅仅能够通过脑电图来准确区分清醒状态并通过有创血压传感器来获得准确的清晨血压，然而这样很难获得足够的样本量来计算心血管风险。

4 血压变异性

众所周知，除了昼夜血压变化，24小时血压的短期变异性在白天尤为明显和频繁，在夜间亦有变化，尽管变化幅度较小。证据显示这种变异性主要依赖于人的行为活动，而非行为因素也参与血压变化，它们主要通过自主神经系统和血管活性物质介导的局部或者全身效应影响心脏和外周循环。同样发现血压变异性增加与年龄、平均血压水平紧密相关。多年前，我们把血压变异性增加状态定义为不稳定性高血压，被认为将会进展为持续性高血压状态。尽管我们没有在动物及人类的研究者得到确凿的试验证据，但有证据显示24小时内短期血压变异性增加同时带来心脏、大血管和小血管的损伤，使得24小时血压变异性独立于24小时平均血压水平成为心血管危险因素。有研究显示，在既定的24小时平均血压水平下，24小时平均血压标准差越大的患者，心脏超声所测量的心室肥厚程度、颈总动脉内膜中层厚度及其它一般性器官损伤越严重，在控制平均血压水平因素情况下，24小时及白天血压变异性增加亦导致心脏及血管损伤加重，增加心血管病发病率及死亡率[5]。

血压变异性研究有它自身的缺陷，首先它在力学方面的机制尚不完全明确，此外，通过无创动态血压监测所获得的是真实血压整体状态中的数据片段，有它计算出来的24小时血压变异度显然具有很大的局限性，并不能反映血压变异性的真实情况。

动态血压监测，相对于诊室血压及家庭自测血压有其优势，但亦有其局限性和面临的问题，我们需要更多有临床研究来解决这些问题。

［1］Pierdomenico SD,Cuccurullo F.Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects:an updated meta analysis.Am J Hypertens.2011;24:52-58.

［2］Hanninen MR,Niiranen TJ,Puukka PJ,et al.Prognostic significance of masked and white-coat hypertension in the generalpopulation:the Finn-Home study.J Hypertens.2012;30:705-712.

［3］Fagard RH,Celis H,ThijsL,et al.Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension.Hypertension.2008;51:55-61.

［4］Giuseppe Mancia,Paolo Verdecchia.Clinical Value of Ambulatory Blood Pressure Evidence and Limits.Circ Res.2015;116:1034-1045.

［5］Bombelli M,Fodri D,Toso E,et al.Relationship among morning bloodpressure surge,24-hour blood pressure variability,and cardiovascular outcomes in a white population.Hypertension.2014;64:943-950.