李向荣教授治疗痹症的临床经验

黄 杰 李向荣

（1 湖南中医药大学第二中医临床学院，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学第二附属医院脑病科，湖南 长沙 410005）

李向荣教授系中医内科专业，主任医师、教授，硕士研究生导师，行医30余年，中西医理论知识扎实，临床经验丰富。笔者有幸跟随老师学习，现将老师运用独活寄生汤治疗痹症的临床经验做一总结。

人体肌表经络遭受外邪侵袭后，气血运行不畅，而引起筋骨、肌肉、关节、肢体等处疼痛、酸楚、重着、麻木、关节肿大和屈伸不利等，统称为痹症[1]。临床上多见于颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、膝关节骨性关节病等病。

1 痹症的病因病机

1.1 风寒湿邪 《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”早在先秦两汉时期，古人就已经对痹症的病因病机与风、寒、湿邪有关。张仲景认为“风寒湿”中“湿邪”为痹症的主要病因。《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”指出湿邪累积关节筋骨，继而出现疼痛、烦躁等症状。

1.2 痰瘀阻滞 风寒湿邪入侵，气血运行受阻，使血脉凝滞，导致产生瘀血。而痰的产生，一是外感湿邪，日久不除，湿聚成痰；二是饮食不节，脾失健运，水湿不化，聚湿成痰；三是痹症迁延不愈，正虚邪恋，津凝为痰，停积日久不除，导致气血瘀滞，形成痰瘀互结的严重痹症，关节肿大，甚至强直畸形[2]。

1.3 正气亏虚 正气是人体抵抗疾病的能力，《内经》认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。可见，正气不足是痹症发生的内在因素。人体先天禀赋不足，则脏腑功能低下，《灵枢·五变》中就指出“粗理而肉不坚者，善病痹”。痹证日久病在筋骨，肝肾亏虚，筋骨失养，腠理空虚，易感受风寒湿邪。

2 辨证论治

李向荣教授认为痹症多由正气亏虚，风寒湿邪侵袭所致，治疗上以祛风散寒除湿，补益肝肾为主，常用独活寄生汤加减，使用独活、桑寄生、桂枝、川芎、白芍、党参、秦艽、细辛、茯苓、海风藤、威灵仙、乌梢蛇、薏苡仁、黄柏、杜仲、川乌、附片、豨莶草等药。独活、细辛、防风、秦艽、桂枝祛风寒湿邪，桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，当归、川芎、白芍养血和血，党参、茯苓、甘草健脾益气。疼痛较剧，可加川乌，寒邪偏盛，可加附子，湿邪偏胜，可加薏苡仁、海风藤、威灵仙，正虚不甚，可去人参、地黄。李向荣教授在治疗同时也强调患者平时应注意局部防寒保暖，适当锻炼，预防感冒。

3 典型医案

3.1 肩周炎 赵某，男，58岁，初诊2018年6月17日。患者1年前逐渐出现双肩关节疼痛，肩关节外展、上举、后伸受限，天气变化时症状明显，纳可，夜寐差，小便黄，大便正常。舌淡红苔黄腻，脉沉细。血压：120/80 mmHg。治法以祛风散寒除湿，补益肝肾为主。处方：羌活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍20 g，党参20 g，黄芪30 g，秦艽10 g，细辛3 g，杜仲10 g，狗脊10 g，威灵仙10 g，海风藤10 g，苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁60 g，茯苓20 g。服药7剂后诉上症较前稍好转。遂继予上方7剂，患者诉肩关节疼痛明显减轻，肩关节活动范围较前增大，小便已正常，遂去黄柏、苍术，继服7剂后患者诉肩关节疼痛基本消失，活动范围已大致正常。

按：本案患者年老肝肾不足、气血亏虚，腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入，邪滞经络，气血凝滞发为肩痹。治法以祛风散寒除湿，补益肝肾为主。方中羌活、桂枝、秦艽、威灵仙、海风藤、薏苡仁、细辛祛风散寒除湿，川芎、白芍、党参、黄芪益气养血，细辛止痛，桑寄生、杜仲、狗脊补益肝肾，黄柏、苍术清利下焦湿热。李向荣教授认为川芎用至10~15 g，白芍用至20~30 g止痛功效更好，患者小便色黄，舌苔黄腻有明显湿热之象，故加黄柏、苍术，重用薏苡仁至60 g以加强祛湿之功。痹症患者多有痰湿、血瘀阻滞经络，当归、熟地过于滋腻，易阻滞气机，不利于经络疏通，除非确有血虚之证，一般不用。

3.2 腰椎间盘突出症 陈某，男，39岁，初诊2018年3月25日。患者5天前无明显诱因出现左侧腰痛，坐起时加重，夜间疼痛明显，无下肢放射痛，在外院行腰椎CT示：L4/5椎间盘突出。舌暗苔薄白脉弦滑，查体：L4/5椎旁左侧压痛，左下肢直腿抬高试验（+）。处方：独活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芍20 g，当归15 g，秦艽10 g，党参20 g，细辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，威灵仙10 g，海风藤10 g，乌梢蛇5 g，薏苡仁60 g，川乌5 g（先煎）。服药7剂后患者觉腰痛稍减轻，腰腿部活动仍受限，故在原方基础上加黄柏5 g，豨莶草10 g，继服7剂。再诊时患者诉活动后腰痛较前稍有加重，且服药后全身皮肤瘙痒，故去乌梢蛇，加制附片5 g（先煎）。服上方后腰痛基本消失，未再觉瘙痒，嘱其继服上方7剂以巩固疗效。

按：腰椎间盘突出症是临床常见病，主要表现为腰痛、下肢放射痛，严重者甚至会出现明显的神经功能障碍。中医统归为 “腰痛”或 “痹症”，多由感受寒湿、跌扑损伤及肾虚所致，尤以寒湿引起的腰痛居多，寒湿腰痛多因劳累汗出后，衣着湿冷，当风受寒，或久居湿处，淋雨涉水，寒湿之邪客于经络，气血阻滞，经络不通而致腰痛。李向荣教授在初诊时以散寒除湿，温经通络为主。方中独活为君药，善除久痹，且性善下行，以祛下焦及筋骨间风寒湿邪。臣以细辛、秦艽、威灵仙、海风藤、乌梢蛇及辛热之川乌共祛风寒湿邪，佐以桑寄生、杜仲、牛膝等补肝肾强筋骨，当归、川芎养血和血，桂枝、白芍通络除痹，党参、薏苡仁健脾去湿。二诊时患者诉腰腿部活动受限，故加黄柏、豨莶草除湿止痹。三诊时患者诉服药后全身瘙痒，考虑是由乌梢蛇引起的过敏反应，遂在原方基础上去乌梢蛇，加附片以散寒止痛巩固疗效。

3.3 膝骨关节炎 尹某，男，68岁，初诊2018年5月20日。患者2月前出现左膝关节疼痛，外院X片示：左膝关节骨质增生。局部肿胀，灼热感，膝关节屈伸时疼痛明显，口感，纳寐可，二便调。舌暗，苔薄白，脉沉细。处方：桑寄生20 g，桂枝10 g，党参20 g，茯苓15 g，川芎15 g，白芍20 g，秦艽10 g，细辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，续断10 g，薏苡仁90 g，苍术10 g，黄柏10 g，威灵仙10 g，乌梢蛇5 g。服药7剂后疼痛如前，但肿胀较前减轻，大便偏稀，2～3次/天，在原方基础上将黄柏减至5 g，薏苡仁减至60 g。继服7剂后患者觉膝关节肿痛明显好转，灼热感减轻，遂嘱其继服上方14剂以巩固疗效，服药后膝关节肿痛基本消失。

按：膝骨关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多见于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。膝骨关节炎的中医病因病机是先天禀赋不足，或劳作虚损，或脏腑、气血功能失调及外邪侵入、外伤久积所致[3]。本案患者以虚为主，治以除湿通络，补益肝肾，患者年老、疼痛日久，故加续断以加强补肾之功，而局部有红肿热痛等表现，故加黄柏、薏苡仁、苍术以清热利湿。

4 结语

痹症主要指因风、寒、湿等外邪侵入人体，闭阻经络而导致气血运行不畅的病症。主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位的酸痛或麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大。李向荣教授认为本病主要因正气亏虚，感受外邪所致。一方面由于正气不足，腠理不固，风寒湿热之邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，正气受阻，气血运行不畅，不通则痛，发为痹症。另一方面饮食失节，体虚劳倦，起居异常，以及汗出当风等，也可导致风寒湿等外邪乘虚而入，痹阻血脉经络之间，脉道运行不畅，气血运行不通，从而产生痹痛[4]。治疗上以祛风散寒除湿、补益肝肾为主。

在遣方用药上，李教授有自己独到的经验。对于风寒湿重者，可加用海风藤、威灵仙、乌梢蛇以加强祛风湿通经络之功效，也可酌情加用川乌。而经过多年临床使用，川芎常用至10～15 g，白芍用至20～30 g。方中合用加味二妙散，以加强祛湿之功，薏苡仁可用至60～90 g，酌情加用黄柏。教授认为痹症日久，患者多有痰湿、血瘀，一般不用当归、熟地，以免滋腻阻滞气机，不利于经络疏通。方中秦艽一药，可在开方时另包，因为少数患者在服药后出现腹泻，多与秦艽有关。如腹泻不甚，可继续服用，大部分病人在继续服药过程中腹泻会减轻或缓解，如腹泻较重，大便呈水样，且量多，则可去秦艽不用。最后痹症多为慢性病，病程缠绵日久，易反复发作，故在接诊病人时应嘱患者树立信心，耐心服药，坚持治疗，在日常生活中应注意局部防寒保暖，适当锻炼身体，预防感冒的发生，以防痹症再发。