医学影像学专业人才创新与实践能力培养模式的思考

王建武，王金洁，彭如臣

首都医科大学附属北京潞河医院放射科，北京 101149

随着电子、计算机以及网络技术在医学影像检查中的运用与发展，医学影像学已发展成为集X线、计算机体层摄影(computed tomography，CT)、磁共振成像(MRI)及介入放射学等多门学科的综合临床学科。医学影像学诊断的范围已经由形态学发展到功能学，甚至是分子水平，例如静息态脑功能磁共振成像(resting-state f MRI)、MR分子成像探针等[1]。随着医学影像学科在“深度”及“广度”的持续性发展，给我们的医学影像学的教学实践提岀了更高的要求，要求我们要大力培养宽口径、厚基础、高素质、重应用的综合型医学影像人才。因此，笔者结合30年来的影像医学教学及实践体会，就医学影像学的教与学中学生运用知识、分析问题和解决问题能力的培养方面阐述自己的见解。

1 以学生为中心的医学影像学教学

1.1 循循善诱,挖掘学生的内在动力

教师在授课前要对学生的整体文化水平、医学基础及影像知识的了解要进行调研，围绕学生的需求和能力有针对性备课。无论多媒体教学或传统的教学模式，都不应简单地将知识“堆积”或“下载”给学生，应以幽默诙谐的语言，采用类比及比喻的方法，深入浅出，激发初学者的学习兴趣，加深对影像知识的理解，使抽象、枯燥生疏的医学影像学变得直观、有趣、形象，易懂易记[2]。例如:讲X线、CT成像原理的区别，可以比喻为X线照片就像把面包压扁看、CT成像就像面包切成薄片看等;如讲授左心衰竭体征中的舒张期奔马律，可模仿马蹄奔跑时的节奏敲击桌面发出声音配合进行讲述，这种形象的知识讲解可使学生记忆深刻。对一门全新的学科，开始听讲部分学生难免会感到枯燥乏味，对此教师可提出一些简单的问题，让学生进行思考，然后引导、总结。通过这种以问题导向学习方式(PBL)的教学，培养学生自主学习，主动阅读医学书籍、刊物的能力，为真正掌握医学影像学的精髓、树立正确的医学思维方法和今后的临床实践打下基础[2-6]。

1.2 不断强化学科建设,提高师资素质

教师要坚持继续教育及知识更新，“要给学生一碗水，教师就要有一桶水”。医学影像学发展速度快，新知识大量涌现，这就要求教师具有很强的业务能力，不断充实自己，拓宽知识面，既精通影像专业的理论知识和技术，又要加强教育学、心理学等相关专业知识的学习和教学方法研究，运用现代教育理念，遵循医学教育规律，进行启发讨论式教学，在影像实践教学中提高学生的逆向思维、发散思维以及创新思维能力，不断提高医学影像学的教学水平[7]。

2 认识影像教学特点,找出创新突破口

创新型人才的培养主要有两个教学过程，即理论教学和实践教学。

2.1 理论教学

2.1.1 加强医学影像专业的理论基础知识,使理论体系更加完善 可在传统的专业基础断层解剖、生理性、病理性等课程结束后加进影像专业基础的理论学习，讲解各种影像检查原理及人体正常组织、各种病理组织的X线、MRI、超声等基本的影像表现[8-9]。例如:在学习各系统疾病诊断前，必须先掌握人体正常组织和病理组织的MRI信号特点。可以设想，不懂得正常组织的MR信号表现，怎么能识别异常信号并鉴别病变性质。例如:在T1WI上高信号既可以是正常的生理性血管流入相关增强，也可为组织的出血、钙化等病理改变信号征象，因此在系统影像诊断前设置影像专业基础理论课程可为前者的理解、学习打下必备基础，又能提高解决实践问题的能力。

2.1.2 重视基础理论知识的讲解及与相关知识的融会贯通 医学生应懂得医学影像学在基础医学与临床医学之间的内在联系，疾病的影像表现是人体解剖结构和病理变化通过影像设备的反映。因此，在医学影像教学中要注重病理、生理及解剖等基础知识的渗透，锻炼学生利用这些知识解读影像信息的能力[10]。

2.2 实践教学

2.2.1 把握医学影像学的特点,重视影像实践教学

医学影像包括普通放射、CT、MRI、USG、DSA和ECT等多种成像技术，各种成像技术的原理与方法不尽相同，每种成像技术的诊断价值与适用范围各有差异，但所有影像成像技术都是通过对人体内部结构(器官、组织)成像借以了解人体器官组织的形态结构及功能状态改变，以达到诊断疾病的目的。影像诊断学是一门形象思维学科，具有很强的实践性。因而我们要求影像教学中临床见习必不可少，而且时间安排上尽量前移。在医学影像学的总论教学中就需要有影像见习、接触影像技术，到影像科了解影像设备及各种成像设备成像过程，使学生一开始就懂得X线片是如何产生的，CT、MR的扫描及二、三维重建过程，使学生对影像医学有充分的感性认识、想象理解能力，调动起学生对医学影像学的兴趣，使学生走进并能真正理解一门全新的知识，使教学与实际临床相适应。作为教师在教授学生的过程中，也就要把理论知识和影像诊断的经验结合起来向学生传授。

2.2.2 比较影像学在影像实践教学中的应用 比较影像学作为一种崭新的教育模式，能够从多角度、多方式进行疾病比较，对不同疾病的影像特征及同一疾病各种成像方式产生的征象互相比较、鉴别，是医学影像学发展模式，也是医学影像学教学实践的重要方式。它可提高学生对各种医学征象的理解把握水平，有效提高医学影像专业教学质量和临床实践能力[11]。譬如:儿童腰椎椎体骨折在X线检查表现正常，在CT表现为椎体中部一条高密度线，在MRI表现为长T1长T2的骨质水肿线。在教学实践中，通过各种影像表现，如同一病例的X线表现、CT表现、MRI表现等的对照比较，使学生掌握各种影像技术的性能特点及其如何互相补充、互相印证;通过各种检查方法学习，掌握人体各系统的影像学解剖及疾病的影像诊断与鉴别诊断方法。

2.2.3 影像与临床相结合的循证医学教育模式 疾病的临床表现及实验室检查对医学影像诊断确立有重要的参考价值。医学影像诊断是临床工作的重要方面并直接服务于临床。影像诊断靠基本影像表现，但诊断是一个过程，要掌握更充分的资料才能保证诊断的正确，这些资料包括疾病的临床表现及实验室检查。因为，在影像学诊断中同病异影、异病同影的现象比比皆是，如果脱离临床资料，仅从影像征象分析，有时很难做出正确判断，甚至导致误诊[12-13]。所以说一个好的医学影像医师必须有较系统的临床医学知识，医学影像诊断专业的教学不应该忽略与临床知识的联系。

3 注重培养科学的思维方法,提高学生实践能力

3.1 影像诊断实践能力的培养应与辨证思维、循证医学相结合

正确的诊断来源于正确的思维方法，因此在教学中融入辩证法的知识，培养学生科学的思维方法就显得尤为重要。首先，应树立普遍联系及对立统一的辩证思维观，在认识疾病的影像表现时，要从整体出发、分析判断，透过现象抓本质。疾病诊断过程往往充满了挑战，或许我们所忽略的细微征象就是影像鉴别诊断的关键证据，或许我们所看到的征象都是假象，而真相却隐藏得很深，需要我们去挖掘。这些证据，不只是影像学表现，有时就是临床资料及实验室检查，因此应认识到许多疾病诊断离不开影像表现及临床资料的综合分析;还有影像学检查中包括超声、X线、CT、MRI甚至PET-CT，每一种影像学技术都有其优越性，而多种影像学检查的互补和综合才更有利于得到正确的诊断结果。其次，用辩证法发展的观点认识疾病，影像教学中强调静态与动态相结合，以动态观察静态的思维方法，通过动态观察不同时期病变的大小、形态、周围组织的变化、临床改变。这样，才能对病变的性质做出准确的判断。最后，学生创新思维能力的培养应引入循证医学、比较影像学知识，使学生具有较强的临床分析和判断思维[11-13]。影像诊断实践能力的培养须训练学生熟练运用临床思维方法，即观察影像图像时联系正常人体解剖及影像断层解剖，发现病症联系的病理基础，从病变的基本影像学表现入手，对不同病因做出系统分析比较，最后得出诊断结论。

3.2 科学思维方法在医学影像实践教学中的具体运用

医学影像诊断中常用的思维方法有分析综合法和推理排除法。分析综合法是从临床资料、病变部位、影像学特点及进展方式进行分析，尤其是从疾病的影像学表现来推导出其所含的成分、生长方式以及与周围结构的关系，其本质是分析综合的过程。分析与综合是人们认识事物的一般规律，也是影像诊断中两个紧密联系、不可分隔的思维过程，在医学影像教学中要特别注意学生分析综合能力的培养;推理排除法是指每一种疾病都有一定的特征，根据这些特征可以排除其他疾病，其要点是凭借经验找出是“它”而不可能是“非它”的关键证据，抓住了病变的本质，这样得出诊断往往是“一击而中”。譬如:我曾会诊一病例，CT片见肝右叶边缘部有一个数毫米的低密度小结节灶，强化方式是学生耳熟能详的常用的鉴别方法;但由于结节灶较小、强化方式不典型，不能确定是血管瘤还是小肝癌，当我看见邻近肝包膜稍膨隆这个影像特征，联系两者的发病机理及病理学改变，我认为是小肝癌，手术病理证实是小肝癌。想要让医学影像学生做到“知其然，知其所以然”，知识面的广度和深度固然重要，但掌握方法却更重要，“授人以鱼不如授人以渔”。分析综合法及推理排除法都有其不足之处，分析综合法有时推导出可能是几个疾病，可能是这个，也可能是那个，避免不了“异病同相”的结果[10-11];推理排除法也会出现问题，由于经验不足，或本身疾病变化多端，并不一定找到用来排除其他疾病的特征影像表现、有鉴别诊断价值的关键证据，如果把数个疾病都可具有的征象当作诊断某个疾病的特有征象，或者某征象不能排除某个疾病，因认识不足，把它排除掉了，均可导致误诊或漏诊的结果。不管分析综合法还是推理排除法，都要掌握每一种方法的精髓，学会活学活用，学会联合应用。对年轻的影像医师来说，首先要掌握分析综合法并实践应用，从疾病的影像表现来推导出其所含的成分、进展方式以及与周围结构的关系，对基本典型的病变能做岀诊断。随着医学影像工作时间的延长和经验的积累，不断的影像诊断和临床及手术病理对照，所掌握疾病的影像特征越多，对每一种疾病的认识越深入，则会更多地采用推理排除法做诊断，尤其对疑难疾病的诊断多采用推理排除法，抓住其要害特征，省略了很多的诊断步骤，能快速、准确地做出影像诊断。

4 从思想源头抓起,向学生阐明医学影像学学习及影像诊断能力的培养是一长期积累的过程

在临床教学实践中，经常会遇到医学影像专业毕业的年轻人充满疑惑地问“教师，你是如何看出是这个病?”因为没有教科书上讲的典型征象，告诉学生“是什么”简单，而要让学生掌握“为什么”却不简单。应让学生懂得要以扎实的基础理论和临床医学知识为基础，并在影像诊断实践中逐渐加深对理论知识的理解。在“边学边用”中，掌握医学影像诊断思维方法，不断提高医学影像诊断能力。

综上所述，要想做好影像医学教学，必须理解影像医学发展特点，教师在教学过程中要不断充实自己，改进教学方法，循循善诱、生动教学，重视培养学生基础理论和临床联系的良好习惯，重视培养学生逻辑思维方式，提高学生综合判断能力[2，7]，适应现代影像医学发展需要，以培养出符合临床需要的高素质影像医学人才。

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