腹腔镜手术视频在急性阑尾炎实习教学中的应用

王 斌，仇 明，刘 晟，姜治国，沈宏亮

海军军医大学附属长征医院:1普通外科;2外科教研室，上海 200003

急性阑尾炎一直以来是本科教学的重点内容，阑尾切除术也是学生需要掌握的基础手术之一。但是，在当前较为紧张的医疗环境下，学生能够主刀阑尾切除术的机会很少，仅作为第一或者第二助手，很难在传统开放手术的暴露视野中观察到阑尾及其系膜在腹腔中的全貌以及其与周围器官(盲肠、回肠、结肠、盆腔)的解剖关系，从而也限制了学生对阑尾解剖及手术操作的学习与理解。

在医疗技术与设备迅速发展的今天，腹腔镜手术已成为一项在外科领域广泛应用的先进技术。腹腔镜下的手术，所有操作细节都能够被清晰地录制下来。腹腔镜高清视频的视觉感为普通外科教学提供了一种新的思路，国外已有应用腹腔镜手术视频进行临床解剖学研究和教学的成功案例[1-2]。第二军医大学附属长征医院普通外科于2001年开始从事腹腔镜外科手术，积累了许多宝贵的急诊腹腔镜下阑尾切除术的高清视频，为临床教学提供了丰富的素材和经验。近年来，我们利用高清视频直观、动态的优势，将之充分运用到临床实习教学中，取得了良好的效果，现总结如下。

1 传统教学的不足

阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最彻底有效的方法。该手术被视为普外科急诊最基本的术式，是考查医学生外科基本理论及基本功的有效手段[3]。在课堂教学和手术学基础课程中，学生已从书本上学习了阑尾的解剖学和手术学的相关知识，但是“书上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，即便是阑尾切除这种较为基础的手术，书本的文字描述、教师的言语讲解甚至幻灯的图谱描绘等方式都难以向医学生讲解透彻。因为描述的文字枯燥、抽象，手术图谱不连贯，常常使医学生似懂非懂，仅凭想象中的解剖去领悟手术方式。而在手术学基础课程的教学中，虽然有手术操作实践的机会，但选用的动物模型通常为狗，狗的阑尾结构并不明显，因此学生在动物外科学的实践中无法对阑尾产生感性、直观的认识，更无法真正实践阑尾切除术的全过程。

进入临床见习和实习后，鉴于当前较为紧张的医患关系，且手术分级制度规定了医师的手术权限和责任，医学生主刀阑尾手术的机会甚少，仅能作为第一或第二助手配合手术。由于阑尾手术切口较小，手术视野受限，局部解剖暴露不充分，在助手的位置很难清晰地观察到阑尾在腹腔中的全貌及其周围重要的解剖标志(盲肠、结肠带、末端回肠等)，因此初入临床的学生难以迅速熟悉和掌握寻找、游离及钳抓阑尾等关键技术。另外，阑尾切除术多数是急诊手术，要求时间短、速度快，细致的讲解往往会使手术进程中断停滞，增加患者手术区域的暴露时间，增大手术创伤和感染风险。因此，主刀者往往专注于手术而疏于讲解。医学生在配合手术时，对手术细节也只是囫囵吞枣、走马观花，结果也差强人意。

如何避免传统腹部外科课堂教学的局限性，使学生在相对短的时间内掌握临床基础知识和基本技能，最大限度地提高临床教学效果，是目前外科实习教学面临的主要困难。

2 腹腔镜高清手术视频在急性阑尾炎实习教学中的优势

2.1 全程显露主刀视野,真实呈现阑尾解剖结构,提高对解剖的直观认识

1901年，德国的Kelling医师应用Nitze发明的膀胱镜首次在活的狗体上实施了腹腔镜探查术，标志着腹腔镜手术的诞生[4]。在近几十年，腹腔镜手术无论在设备、器械及技术上都迅速发展，甚至代替了一部分传统手术，成为了某些疾病诊疗的金标准。腹腔镜技术在阑尾切除术中应用较早，且已越来越普遍。科室第三代腹腔镜高清摄像系统可以提供1 920×1 080 P的高清影像，并携带影像同步数字摄录系统。通过该摄录系统，阑尾手术的全过程均得到完整的数字化保存。手术视频以高清、放大的画面真实呈现了阑尾炎急性发作时组织水肿、化脓甚至坏疽时的病理形态，以及阑尾与周围解剖标志(盲肠、结肠带、回肠、侧腹膜及盆腔)的位置关系，同时全程以主刀的视野展示了寻找阑尾，游离阑尾，切除并取出阑尾，最后处理残端的整个过程。视频图像层次分明，更具立体感，为学生提供了一个逼真、形象、生动的教学素材，充分发挥了视觉优势，明确了教学目的，不仅提高了教学效果，还受到了学生的高度认可。

2.2 规范手术流程,细化手术动作,加深对手术技巧的理解

在手术学基础课程中，阑尾切除术授课的教师来自临床不同外科科室，如骨科、整形外科、胸外科、泌尿外科、神经外科等。这些非普通外科专业的教师在实际临床工作中主刀阑尾切除的机会并不多，因此手术操作细节可能会存在不够规范的问题。例如:如何预防肠液渗漏腹腔，如何处理阑尾根部，如何处理残端粘膜等。因此，在学生进入临床实习后，该科室带教教师统一采用科室前期制作的阑尾切除术的规范教学视频，让每位带教教师都熟悉掌握并按照统一规范标准进行手术带教，使学生所接受到的知识保持一致性。在各项基本操作技术的教学中，带教教师通过腹腔镜手术视频可以仔细地讲解外科基本操作技巧。虽然切开、止血、结扎、缝合都是借助各种操作钳及器械完成的，但事实上，其操作原理是相同的。每名学生的学习能力存在差异，接受新知识的速度也不同，原先需要反复多次示范后学生才能掌握的动作，现在可以通过腹腔镜手术视频将这些动作拆分，重点细节还可以放慢播放速度，甚至暂停，使示范时看似复杂的一个动作分解成数个简单的动作。学生可以反复观摩和模仿，掌握速度明显提高，学习曲线明显缩短[5]。

2.3 学习方式灵活,师生互动增多,激发学习热情与兴趣

由于手术室的无菌条件限制了参与和参观手术的人数，因此不可能让所有学生都有机会围在手术台观看完整的手术过程[6]。而腹腔镜高清视频教学可以不受地点限制，在手术室、大教室及小讲堂都可以进行教学，学生也可在家里自行复习，回顾总结当时没有掌握的知识点。同样，腹腔镜高清视频教学也为学生提供宽裕和相对自由的学习时间，带教教师也具备充分的备课和讲解时间[7]。在教学内容上，教师可以根据讲课的重点内容，对视频进行有选择性的剪辑，也可将不同的视频内容进行拼接，进行专题化讲解，实现个体化教学[8]。目前，该科室的教学视频已将正常阑尾、高位阑尾、双阑尾以及急慢性炎症状态下等不同情况的阑尾解剖综合成一个知识点，通过逐层讲解，系统地传授阑尾临床解剖知识;同时也根据术中面对的变异结构，重点讲解如何采取科学、安全的处理方法，减少围手术期并发症的发生。带教教师可以在编辑整理视频的同时，对手术要点温故知新，提升临床手术及教学水平。在视频教学的过程中，学生可随时对术中的某个环节进行提问，极大地活跃了课堂气氛，调动了学习积极性，使过去枯燥无味的讲解变成了热烈互动的讨论，学生课后普遍反映教师授课令人满意。

3 腹腔镜高清手术视频在急性阑尾炎实习教学中的应用

3.1 实践方法

带教教师均由具有一定腹腔镜手术经验的高年资主治医师担任。教师平日需要选择一些典型的急性阑尾炎病例，将阑尾切除手术录制成腹腔镜高清视频，并应用专业软件(该科通常选用会声会影)编排剪辑成时长约30 min的教学视频。在视频中对手术视野的解剖标志(如阑尾盲端和根部、阑尾动脉、结肠带、盲肠、末端回肠，侧腹膜及盆腔)进行标注，必要时加以字幕说明发作时间及症状、体征等。在视频教学中，一般均是以30 min的视频为教学主线，结合手术视频中阑尾组织学的病理改变，讲解急性阑尾炎发生的病因、病理生理、病程发展以及治疗原则。在完成急性阑尾炎基础理论知识教学的基础上，结合视频向学生适当传授一些腹腔镜下阑尾切除手术的操作技巧，比如如何迅速寻找阑尾，如何利用分离钳分离阑尾血管及粘连，如何应用结扎夹夹闭阑尾系膜血管，如何用圈套器结扎阑尾根部，如何用标本袋取出阑尾组织等。学生可随时提出产生的疑问，由教师现场解答。授课后进行考核。

3.2 实践效果

在学生实习出科前进行理论考核和问卷调查。理论考核包括急性阑尾炎临床诊断(35分)、围手术期处理(35分)和阑尾切除手术学(30分)三大部分，考核成绩依次为:(32.11±1.52)分、(32.89±1.15)分、(28.16±1.07)分。总成绩为(93.16±2.67)分，平均成绩高于90分，考核等级为优秀。问卷包括授课形式满意度、授课内容理解度、师生关系融洽度和实习兴趣，每项用0～10分评分，调查结果显示，各项调查评分依次为:(8.53±1.12)分、(8.32±1.06)分、(8.95±0.91)分、(9.11±0.81)分，评分均高于8分，说明教学效果非常满意。

随着腹腔镜技术在外科手术中的应用普及，越来越多的教学医院将高清腹腔镜视频应用于临床教学[9-12]。科室至今开展腹腔镜视频的临床教学及继续教育已有十余年，涵盖普外科多个领域(包括胃肠道、甲状腺、疝气等)，积累了一定的成果和经验，并已将其整理成文发表[13-15]。对于实习生的临床教学、急性阑尾炎的床旁教学及手术学一直作为重点内容。腹腔镜高清手术视频的引入使教学形式丰富多样、教学内容形象生动、课堂氛围活跃，极大地提高了学生的学习兴趣及效率，也一定程度上减轻了实习带教教师言语讲解及幻灯制作的工作负荷。然而，由于其显著的教学效果，科室部分教师曾经一度过于依赖手术视频教学，而忽略了实习带教最重要也是最根本的环节—床旁教学。科室通过总结和讨论，及时调整纠正，重新将床旁教学作为中心，视频教学加以辅助。教学方式的调整，不但没有减弱腹腔镜高清视频的教学效果，反而更受学生的欢迎和青睐。除了学生受益，视频教学同样可以提升带教教师的临床治疗水平。教师在收治患者时，更注重日常收集临床资料。备课的同时，也是整理资料、回顾病例、总结手术技巧的过程。在向学生授课解惑时，也加深了对临床工作的思考，提炼了临床工作的经验。

综上所述，腹腔镜高清手术视频的优势在于直观解剖概念和手术过程，使学生能够获得更加形象、全面的理解。该教学方法在临床教学中逐步应用，可以不断地提供准确、生动的教学资源，加深、加快学生对于急性阑尾炎疾病及手术的理解，同时提高带教教师在备课和授课过程中教学相长，提高临床手术及教学水平，值得进一步推广。

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