车前五苓散治疗恶性肿瘤水液代谢异常疾病

刘芳芳 刘培民

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002）

肿瘤在古代医籍中散见于“积聚”“癥瘕”“息奔”“岩”“失荣”等病证中。如《难经·论五脏积病》所述：“肺之积，名曰息奔，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈。”而肿瘤后期出现的水液代谢异常疾病可见于“悬饮”“支饮”“鼓胀”和“水肿”等描述。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。临床中，恶性肿瘤引起的水液代谢异常，常见的西医疾病名称有心包积液、胸腔积液、腹腔积液及肢体水肿等。本病的出现往往是由于病程日久，正气耗伤，脏腑虚损，造成机体产生病理产物，而无力运化。水液代谢异常主要是由于水液分布、代谢异常。水为阴邪，不自动，赖气以动。治疗此类疾病时重在调畅气机，化气行水。车前五苓散则为治疗水液代谢异常的要方，临证中在辨证施治基础上运用车前五苓散加味治疗肿瘤相关水液代谢方面疾病，往往取得良好效果。

1 恶性肿瘤水液代谢异常的病因病机

肿瘤是发生于五脏六腑、四肢百骸的一类恶性疾病。病因多为正气内虚，感受邪毒，情志怫郁，饮食损伤，宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常[1]。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”因此，肿瘤患者出现水液代谢异常多与肺、脾、肾密切相关。《内经》有云：“是以升降出入，无器不有”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。由此可见，机体任何异常的表现都与气机的升降出入异常有关。因此，肿瘤患者中晚期出现水液代谢异常的临床表现，与气机的升降出入异常密切相关。病程日久，脏腑虚损，功能失调则产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，致全身气机运行不畅，三焦气化失司，气血津液停滞则出现水液代谢异常，最终致气滞血结水停。故水液代谢异常基本病机为气机运行不畅、水湿内停。

2 水液代谢异常的临床表现

肿瘤患者晚期出现水液代谢异常的临床表现主要有心包积液、胸腔积液、腹腔积液和肢体水肿。中医病名主要有悬饮、鼓胀和水肿等。

2.1 悬饮 悬饮的临床表现主要有咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难，甚则不能平卧。水液主要在胸胁部，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。西医病名主要见于肺癌及乳腺癌后期出现的心包积液、胸腔积液。

2.2 臌胀 臌胀的临床表现主要为腹大胀满、绷急如鼓，皮肤萎黄，纳差，乏力，小便不利等证。喻嘉言《医门法律·胀病》：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根”。西医病名主要见于腹腔恶性肿瘤，如肝癌、胰腺癌、卵巢癌等疾病后期出现的腹腔积液。

2.3 水肿 水肿的临床表现主要为头面、眼睑、四肢水肿，甚至全身浮肿、皮肤肿处按之凹陷，食少纳呆、小便不利等证。西医病名主要见于恶性肿瘤后期出现的低蛋白血症。

3 车前五苓散方药分析

车前五苓散是在五苓散的基础上加一味车前子。五苓散的方证散见于《伤寒杂病论》的多处条文。首见于《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之 。”五苓散主治水湿内停，膀胱气化功能减弱，以致口渴，水入则吐，小便不利，并有表证未解而头痛发热诸症[2]。脾虚不运，脾不制水，水湿泛溢肌肤、经脉，故水肿身重。五苓散原方中重用泽泻为君，泽泻甘、寒，消水，养五脏，益气力[3]，归肾、膀胱经。猪苓清热利水渗湿，归脾、肾、膀胱经；白术味苦，甘、温，健脾益气，燥湿利水，归脾、胃经；茯苓味甘、淡，平，益气健脾利水渗湿，归心、肺、脾、肾经；桂枝甘、温，温阳化气以助利水，归心、肺、膀胱经。现代研究也表明五苓散既能祛除蓄积之水液，又能减少癌细胞转移扩散，抑制癌细胞生长，从而达到改善患者生存质量的目的[4]。车前子味甘、寒，主气窿，止痛，利水道小便，归肝、肾、肺、小肠经。在五苓散化气利水的基础上增加了利水之功。故车前五苓散具有温阳化气、利湿行水的作用。

4 典型医案

案1悬饮。连某，男56岁。确诊肺癌1年2个月，多周期化疗后。2018年2月1日来诊，刻见：微恶风寒，发热十余日，体温37.8℃左右，精神差，咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷，气短乏力，纳差，睡眠差，小便黄，大便可。舌质淡胖，舌苔白厚，脉细。彩超提示：右侧胸腔大量积液。辨证为饮停胸胁，表郁轻证。治法：解表化气利水。处方：车前五苓散合桂枝二越婢一汤。药物组成：车前子10 g（包煎），猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻15 g，生白术12 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黄7 g，生石膏12 g，炙甘草8 g，生姜4片，大枣4枚。上方5剂，水煎，日1剂。服用5剂后，电话回访：已不再发热，胸闷气短，咳嗽症状减轻。

按：患者老年男性，病久体衰，正气亏虚，外感风寒之邪，故有乏力、微恶风寒、发热。饮停胸胁则有咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷，气短。加之舌脉，辨证为饮停胸胁，表郁轻证。有表证者，当先解表。故用车前五苓散合桂枝二越婢一汤，用意为解表化气利水。桂枝二越婢一汤重在解表，用于治疗表郁轻证，轻宣解表，发散郁表寒邪。同时加用车前五苓散以解表化气利水。 “若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之 。”正可谓有是证用是方。五苓散中本有桂枝，有解表化气之功。再加上益气健脾，淡渗利水药物，使表邪发散，饮邪从小便去。

案2臌胀。石某，女，48岁，确诊胰腺癌2年4个月，肝多发转移，多疗程化疗后。2018年1月5日来诊，刻见：精神差，皮肤黯黄，乏力，纳差，腹部胀满，心下痞满不适，口渴不欲饮，睡眠差，小便不利，大便难。舌质黯，舌下络脉青紫迂曲、苔白，脉沉弱。彩超提示：腹腔中等量液体。辨证为气虚血瘀水停证。治法：益气活血，化瘀利水。处方：车前五苓散加味。方药如下：车前子10g（包煎），猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻15 g，生白术12 g，桂枝8 g，木通6 g，桃仁8g。上方7剂，水煎服，每日1剂。复诊时，患者诉口渴、小便不利症状明显减轻，腹部胀满不适好转。现仍乏力，睡眠较差。守上方加党参10 g，继续服用7剂。2018年3月12日复查彩超：少量腹腔积液。不适症状均已好转。

按：患者老年女性，患胰腺癌两年余，且多疗程化疗，年老体衰，病程日久，加之化疗损伤正气，正气亏虚，故见乏力；患者皮肤黯黄，舌质黯，舌下络脉青紫迂曲，均为血瘀之象。腹部胀满，心下痞满，小便不利为水湿内停，气机运行不畅，出现气滞血瘀水停之证。 “血不利则为水”，运用车前五苓散温阳化气，利湿行水，再加入活血化瘀药。则有益气活血、化瘀利水之效。

5 讨论

在治疗肿瘤相关水液代谢异常的疾病时，应首先抓住全身气机运行不畅，三焦气化失司，气血津液停滞的病因病机，从整体上调畅全身气机，气为血之帅，气行则血行，气行则水行。晚期恶性肿瘤患者往往由于病程日久，正气损伤，气机失常，则痰饮、瘀血等病理产物停滞。因此，在病程中往往表现为本虚标实。治疗时，应兼顾本虚之证，疏肝健脾益肾，化气行水。而车前五苓散中药物入肝、肾、肺、脾、膀胱经，均可扶正固本。车前子归肝、肾、肺、小肠经，专于利水渗湿，加强本方的利水之效。故临床中，在辨证准确前提下应用本方加味疗效确切。同时，处方时也应根据辨证灵活加减用药。若水湿内停伴有血瘀证，“血不利则为水”，当加桃仁、红花等活血化瘀药以化瘀利水；兼有气虚则加党参、黄芪益气，气行则血行；兼有阳虚者，加用附子、干姜以温阳化气利水。