化瘀滋阴中药治疗复发性霉菌性阴道炎※

王 静

（武汉市中医医院妇科，湖北 武汉 430014）

霉菌性阴道炎（VVC），又称外阴阴道假丝酵母菌病，是妇科临床常见病、多发病。复发性霉菌性阴道炎（RVVC）指霉菌性阴道炎一年内发作4次及以上[1]，是妇产科临床常见的顽固性疾病，75%的妇女一生中至少有1次霉菌性阴道炎发作，5%～10%的妇女表现为反复发作的复发性霉菌性阴道炎[2]。主要症状为外阴瘙痒、疼痛、性交痛、尿痛。随着广谱抗生素和甾体类激素的广泛应用，该病的复发率在逐年增高。复发性霉菌性阴道炎因为复发率高，症状痛苦，影响日常生活，对妇女身心健康造成很大影响，是门诊所见较多的难治疾患之一。尽管现在有很多学者对该病的治疗有了一定的研究，但在防止复发方面，至今仍未有新的突破[3]。目前文献报道该病的疗效判定标准着眼于真菌培养阴性，但尚未有观察复发的研究。发作时用治疗霉菌的栓剂阴道纳药，或配合口服抗真菌药物，治疗期间可以控制霉菌发作，但停药后会在短期内复发。有人用提高免疫力的疗法如香菇菌多糖片口服，或用改善阴道环境的阴道益生菌药物等，均在短期内有复发，临床所见患者由于长期患病及用药而痛苦不堪，影响妇女身心健康，甚至因性交不适而导致夫妻感情不和。特别是一些复发性霉菌性阴道炎—即有免疫力低下患者，如糖尿病，或较长时间应用抗生素的患者等。笔者在临床工作中逐渐总结出治疗该病的经验，发觉除了急性发作期阴道纳药外，平时坚持配合化瘀滋阴中药内服，对防止复发有较好疗效。

霉菌性阴道炎属于中医“阴痒”“带下”范畴。《素问玄机原病式·附带下》：“故下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下。” 《丹溪心法》认为带下过多与痰湿有关，主张燥湿为先，佐以升提。《女科撮要》提出带下过多乃由脾胃亏损，阳气下陷所致，主张健脾升阳止带。《沈氏女科辑要笺正·带下》归纳带下病因为“总不外湿火、相火、阴虚”。明张三锡在《医学准绳六要·治法汇》中主张“阴中痒，亦是肝家湿热，泻肝汤妙”，同时又指出“瘦人燥痒属阴虚”。现代中医对复发性霉菌性阴道炎的中药内服的相关研究较少。有报道认为该病尤其是复发性霉菌性阴道炎与机体正气虚衰有关，主要涉及脾肾二脏。肾阳不足则气化失司，脾失健运则不能运化水湿，致湿邪久蕴，变生带下缠绵难愈或愈后即发。治疗原则须标本兼治，祛邪与扶正并举。现代医学认为复发性霉菌性阴道炎的发病机理与自身免疫力低下、阴道抗病力下降有关；体质是疾病产生的根本原因，且在疾病的发生、发展及转归过程中起主要作用，体质差往往会导致多种疾病的发生，而决定人体正气盛衰又与脾肾功能有关[4]。

1 病因病机

外感六淫，内伤七情，饮食劳倦所致肝郁脾虚，湿浊下注；素体阴虚，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带而致，或脾虚生湿，湿蕴化热，阴虚内热，血热妄行，溢出血络之外而成瘀；或虚火久蒸，干血内结，瘀滞不通，久则瘀血不去，新血难生。邪热灼伤津液，造成血脉中津液不足，而致血行不畅，从而形成热瘀之证。

2 医案举例

患者王某，女，26岁，未婚，有性生活史，无孕产史。患Ⅰ型糖尿病多年，用胰岛素泵治疗，血糖控制在正常范围。2012年9月2日初诊，主诉为反复发作霉菌性阴道炎4个月。患者就诊时诉4个月来每个月反复霉菌性阴道炎发作，阴道用药后可缓解，但下次月经干净后甚至停药后几天便又复发，曾在外院用臭氧治疗，仍无明显疗效，来诊时已自行阴道纳药，为求中医治疗前来本院门诊就诊。问病史，患者血糖控制可，月经周期规律，经期、经量、经色正常，稍有痛经。舌暗红，苔薄，脉细滑。二便尚正常，睡眠，胃纳可。糖尿病患者极易因阴道内环境的破坏和微生态的改变而并发霉菌性阴道炎，且糖尿病并发霉菌性阴道炎较为顽固，反复迁延难愈。本案患者已自行阴道纳药，一般经过抗霉菌的治疗，症状均会缓解。目前治疗的重点在于防止霉菌性阴道炎反复发作。该患者中医辨证为带下，证型为虚火上炎，瘀热蕴结。处方：熟地黄30 g，肉桂3 g（后下），龟板15 g（先煎），牛膝10 g，砂仁6，苍术10 g，生地黄30 g，黄柏10 g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次200 mL分服，并嘱治疗期间勿同房。

2012年9 月9日二诊，诉未发作霉菌性阴道炎，血糖正常，但睡眠欠安，上方加夜交藤30 g，共7剂，服法同前。

2012年9 月18日三诊，诉未发作霉菌性阴道炎，睡眠正常。9月16日月经来潮，稍感痛经。上方去夜交藤，加元胡10 g。患者一直坚持复诊，中药内服2个月，第2个月无痛经症状，且2个月未有霉菌性阴道炎发作。之后1年随诊，一直未复发，血糖正常。

3 讨论

霉菌性阴道炎，中医称为“带下”“阴痒”的范畴。故治疗以清热、利湿、解毒、杀虫、止痒为法。并且近年来随着各种抗生素的滥用，导致阴道内菌群失调，均能使念珠菌侵入阴道，明显增高了念珠菌性阴道炎的发病率，导致对于药物的治疗要求比较高。在其发病因素中，包括糖尿病、服用避孕药或抗生素、雌激素的应用、偏嗜甜食等。临床以外阴、阴道瘙痒疼痛、白带增多、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状为主，中医学认为其病机主要为湿热下注。清朝萧埙着所著《妇科经论》中记载：“妇人阴痒，多属虫蚀所为，始因湿热不已”。《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿证。”古今医家论治“带下”均以湿热为主要病机，中医脏腑病机认为，“带下”是由于肝、脾、胃功能的失调，肝经湿热或肝郁，脾虚化火生湿，湿热之邪随经下注，蕴结阴器或湿热久蕴生虫，发为阴痒，甚则为痛[3]。故除湿止痒为本病的广泛治则。

但本人临床所见，大多复发性霉菌性阴道炎的患者舌苔并无湿热之黄腻苔，反而是舌质暗红，无明显舌苔，湿热之症候不显，观其舌脉，反而是瘀热之象，虚火上炎，真阳不能下潜，胞脉气血不通，湿、热、瘀不能化，蕴结于下焦所致。现代医学认为，念珠菌通常是一种腐物寄生菌，可生存在正常人体的皮肤、黏膜、消化道或其他脏器中，有时在阴道中存在而无害。但在机体抵抗力降低的条件下，可变为致病的因素。因此，生殖道抵抗力减低是感染的重要因素[5]，在1～2周的阴道炎急性发作的治疗期间，因为用药，则阴道炎症状消失，但停药后，阴道黏膜并未完全修复，有很多细小的创面，此时的阴道黏膜非常脆弱，抵抗力降低故又感染念珠菌。所以，停药间隔期间坚持中药内服，对阴道黏膜的修复、生长，平衡阴道的酸碱度，大有裨益。中医认为，肝经络阴器、主藏血为风木之脏；肾藏精主生殖，开窍于二阴，补肝肾填精，方能增强正气，抵御外邪。

本人所用方药，并无常见清热利湿之品。而以熟地黄为君药，熟地黄性甘，微温。归肝、肾经，补血养阴，填精益髓；用生地黄取其清热生津之作用，现代药理研究表明地黄可增加细胞免疫功能，促进网状内皮系统的吞噬功能和增加外周血T淋巴细胞的作用[6]；带下、阴痒病反复发作，病灶在下焦，但患者舌质红，脉细，辨证属阴虚内热，是肾中虚阳上浮。肉桂引火归元，补火助阳，如《本草从新》载有：“肉桂，辛甘大热……气厚纯阳……补命门相火之不足……引无根之火，降而归元”；龟板，其功效为滋阴、潜阳、补肾、健骨。临床常用于治疗肾阴不足、骨蒸劳热、带下、腰痛、阴虚风动等病证。《本经》曰：“主漏下赤白，破癥瘕……”。《本草通玄》认为：“龟甲咸平，肾经药也。大有补水制火之功……”。由上可知，龟板运用于妇科临床历史悠久，现代临床仍用于滋阴，潜阳，补肾，专补阴衰，善滋肾损。现代医学表明，养阴药有直接消散血凝的作用，养阴方可从驱邪和扶正两方面达到调节免疫的目的，养阴生津法可以增液生津，使津液充沛，则血液化生有源，血液充足，又可濡养脏腑，脏腑得以濡养，才可以发挥正常的生理功能[7]；配伍一味化瘀药牛膝，牛膝的功效如《寒温条辨》记载：“牛膝，生用其性下走如奔，破血症，通经闭，引诸药下行”。除了活血化瘀外，还可引药下行，直达下焦病所，并可补益肝肾；苍术燥湿健脾，用于湿阻中焦，治疗脾虚湿聚，水湿内停。尹秀芝等[8]对苍术的萃取物进行了系统的多梯度体外抑菌实验，结果显示苍术对15种真菌有不同程度的抑制作用；黄柏性寒而沉，归肾经和膀胱经，能清热燥湿，泻火解毒，消肿祛腐。牛膝、苍术、黄柏为三妙丸，为主治湿热下注之经典方，方药中配伍砂仁健脾祛湿，并可防止方中熟地黄滋腻碍胃。反复阴痒为患，热盛伤津，湿热为患亦有不少，因湿热内滞，气化不展，伤阴损阳，久则因实致虚，虚虚实实，虚实夹杂，故治疗以三妙丸清热燥湿，使热清湿去，气机畅通，则阴生阳长，全方清利不伤阴，滋补不助湿热，泻中有补，寓补于泻，更佐活血通络，使湿热渐去，阴平阳秘，病情告愈[9]。全方共奏滋阴潜阳，清热化湿之功。复发性霉菌性阴道炎长期发作，因自身免疫力下降，属功能性疾病，提高正气乃治疗之道。在很多功能性疾病的治疗上，中医方法简单，并且有其独到的治疗效果。中医界应保持自身应有传统思维模式，在治疗方式上应采取最有效最简洁的方法[10]。