冯志海治疗亚甲炎早期经验总结※

李昕欣 冯志海 成 芸

（1 河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院内分科，河南 郑州450000）

冯志海，河南中医药大学第一附属医院内分泌科主任，主任医师，教授，硕士生导师，第三批全国名老中医学术经验继承人。从事内分泌疾病的临床、教学、科研工作近30年，对各种内分泌疾病的治疗都有独到见解。笔者师从冯志海教授，收获颇多，现总结冯志海教授用自拟外用方消瘿止痛散联合银翘散加减治疗亚甲炎早期的经验，以飨同道。

1 病因病机

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT），是最常见的甲状腺疼痛性疾病，以甲状腺周围组织损伤伴全身炎症反应为特征。多数学者认为本病发生与病毒感染、遗传易感素及自身免疫功能下降等[1]有关。有研究发现，随着社会经济的快速发展，生活节奏的加快，工作学习压力的增大，人们常常遭受焦虑、急躁等情绪的困扰，这些因素使得近年来亚甲炎发病率趋势升高，且与季节有明显的相关性[2]，多在春夏发病。通常在感染病毒1～3周后有上呼吸道感染症状，起病较急，呈自限性，临床表现主要为颈前疼痛不适，严重者吞咽时疼痛加重，可放射至耳部、枕骨及下颌部位，并伴有发热恶寒，咽痛，食欲减退，肌肉疼痛，心动过速，多汗等症状[3]。体征上，甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，质韧或硬，且有显著触痛及按压痛，有的患者甚至出现颈部淋巴结肿大。现代医学治疗该病，轻症用乙酰水杨酸、非甾体抗炎药，重症用糖皮质激素以镇痛、减轻炎症反应。虽然服用糖皮质激素治疗后能暂时缓解症状，但亚甲炎病程长短不一，可自数周到1年以上，故在激素减量及停药过程中，会出现副作用大、复发率高、增加其他疾病发生的风险等危害，而且长期大量应用糖皮质激素会带来明显的毒副作用[4]。

由于亚急性甲状腺炎的症状主要以颈前疼痛不适为典型表现，因此目前多数中医认为本病属祖国医学“瘿痛”范畴。由于其病因复杂，现代医家关于本病的病因病机及辨证分型的认识不尽相同，大多数学者认为外因多由外感风温、风热之邪，内因多为情志内伤、饮食失调、水土失宜、自身体质因素等[5]。其病机大多学者认为是由于情志内伤，气机不舒，同时卫表不固，外部浊毒内侵，热毒壅盛，气郁火旺，气郁痰阻，痰瘀互结，阻碍经络气血，蕴结颈前而致疼痛。病性多属实中夹虚、虚中夹实，虚实错杂，但总体以实证为主。目前临床上治疗方法单一，辨证给予清热解毒、疏风解表、活血消瘿、活血通脉等内治法，疗效不一。

2 经验总结

冯志海教授在治疗亚急性甲状腺炎方面积累了丰富的诊疗经验，认为其发病主要是情志内伤、感受外邪、个人饮食、体质等因素相互影响，病因病机为外有风温、风热客于肺胃，内有肝郁胃热，痰热蕴结，郁而化热，痰瘀互解，阻滞气血经络，蕴结颈前而发为瘿痛。在亚甲炎早期，由于外感风温、风热之邪，症状多呈发热恶寒，伴寒战，咽喉疼痛，颈项强痛，颈前瘿痛，触之痛甚，转侧不利，偶向耳部、枕后、下颌部放射，口燥咽干，渴喜冷饮，乏力，多汗，舌淡红，苔薄黄，脉浮数，辨证属风热上扰证，在治疗上当以疏风解表、清热解毒为法，方选银翘散加减。冯志海教授经过4年临床观察认为，亚甲炎早期临床症状较急重，若单独服用中药内服疗效较差，而且不能充分发挥中医药的优势，故早期治疗上当以“急则治其标，缓则治其本”为原则，首当缓解其症状，用“内病外治”的思想方法自制消瘿止痛散贴敷双侧甲状腺，使药物直接作用于病变部位，正如《理腀骈文》所云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。这样既发挥了药物的疗效又达到内外同治、疏通经络腧穴的双重作用，同时膏药还能避免药物在胃肠道的代谢，降低毒副作用。

自拟方消瘿止痛散主要成分有姜黄、大黄、黄柏、苍术、天南星、白芷、栝楼根、夏枯草、甘草、蜂蜜等，功效为清热解毒，消肿止痛。方中君药之一姜黄具有活血行气、通经止痛之功，现代药理学研究表明，姜黄抗炎、止痛效果明显，在治疗各类炎性疾病过程中，姜黄素可在体内能发挥明显的防御效果[6-7]。君药大黄能蚀脓消肿、推陈致新，还可清热泻火、凉血解毒，近年来的药理学实验证明，大黄有抑菌、消炎之功。方中黄柏能清热燥湿，消肿止痛；天南星适量外用可起到消肿散结、止痛的效果；栝楼根具有清热泻火解毒、排脓消肿疗疮的功效；苍术燥湿健脾、祛风散寒；白芷配伍在本方中具有消肿散结镇痛的作用，朱央央等[8]学者经过现代药理研究发现元胡止痛方中的主要药物延胡索和白芷，白芷止痛效果较延胡索明显；夏枯草清热泻火，消肿散结。所有药物粉碎后，使用适量蜂蜜均匀调和，有保护、滋润局部皮肤组织的功效，而且能减轻药物对局部皮肤的刺激。冯志海教授在亚甲炎急性发作期使用其帖敷双侧甲状腺部位，能有效缓解症状，加之辨证给予银翘散加减，以加强清热解毒、消肿散结之功，运用内服和外敷法从根本上治疗。

3 验案举例

患者杜某，女，51岁。2017年4月8日初诊。主诉：颈前疼痛、发热4天。患者4天前无明显诱因出现颈前疼痛、发热恶寒，体温波动在37.5～38.5℃，伴口燥咽干，多汗，乏力，烦躁，纳可，眠差，二便调。就诊于当地医院，给予解热抗炎药物治疗（具体不详），效不佳。今为求进一步治疗遂来我院门诊。查体：体温38.2℃，甲状腺2度肿大，质韧，按压痛明显。舌红、苔薄黄，脉浮数。实验室检查：甲状腺彩超示:双侧甲状腺可见多发低回声区。血沉：70 mm/h，C反应蛋白：30 mg/L，甲状腺功能:FT3 5.01 pmol/L，FT4 11.60 pmol/L，TSH 1.38 mIU/L，甲状腺摄131I率：3 h摄131I率5%。西医诊断:亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿痛，辨证属风热上扰证。治以辛凉解表、清热解毒、消肿散结，予银翘散加减治疗，处方：连翘20 g，金银花20 g，蒲公英20 g，桔梗15 g，牛蒡子12 g，芦根20 g，薄荷6 g，野菊花20 g，紫花地丁15 g，赤芍10 g，牡丹皮12 g，夏枯草15 g，延胡索20 g，生甘草15 g。7付，水煎服，日1付。并予消瘿止痛散7剂外敷甲状腺部位。

2017年4月18日二诊：患者自诉体温下降，无恶寒，体温波动在36.8～37.5℃，颈前疼痛明显缓解，仍全身乏力，大便稍干，余症状均好转。查体：舌质稍红、苔薄黄，脉数，甲状腺2度肿大，颈部仍有压痛。复查血沉：34 mm/h，C反应蛋白：15 mg/L。考虑患者症状、实验室检查结果明显好转，继续原治疗方案，予消瘿止痛散7剂外敷；因正气有损、热毒渐衰，内服方在原方基础上去紫花地丁、野菊花，加党参15 g，以顾护正气，益气养阴。

2017年4月30日三诊：患者上述症状明显好转，无发热，颈前偶有疼痛，乏力缓解，纳眠可，二便调。查体：体温36.7℃，舌质薄红、苔薄黄，脉弦，甲状腺1度肿大，颈部无明显压痛。实验室检查：血沉：9 mm/h，C反应蛋白＜1 mg/L，甲状腺功能正常。继续予以消瘿止痛散7剂外敷双侧甲状腺处以巩固疗效。内服方药在上方基础上加黄芪30 g，以加强益气固表之功。后电话随访半年，未再复发。

按：患者初诊以颈前疼痛、发热为主诉，结合体格检查和实验室检查，可诊断为亚急性甲状腺炎。综合患者症状、舌象、脉象，考虑病因病机为风温初起，热毒内盛。辩证予银翘散加减内服联合消瘿止痛散外敷，以辛凉解表，清热解毒，消肿散结。方中金银花、连翘既有辛凉透表、清热解毒之功，又可辟秽消痈。桔梗引药上行以利咽。薄荷、牛蒡子疏风清热、解毒利咽。芦根清热生津。由于患者热毒明显而发为瘿痛，故加野菊花、紫花地丁、赤芍、牡丹皮、蒲公英以加强清热凉血解毒之功，加入夏枯草、延胡索消肿散结以止痛，甘草调和诸药，护胃安中。患者用药后，颈部疼痛明显缓解，体温有所下降，但仍乏力，大便干，考虑患者为发热后耗伤气阴，故内服中药加党参以益气养阴、固护正气。三诊时患者体温正常，颈前疼痛基本消失，甲状腺仍1度肿大，故继续中药外敷以消肿散结，内服方加黄芪加强益气固表之功，后随访未再复发。由于冯教授配伍精道，因此达到了相当好的疗效。

冯志海教授对于本案的治疗充分体现了在亚甲炎初期的治疗过程中采用中药内服与外敷相结合的治疗方法具有一定优势，不仅疗效稳定，标本兼顾，且无明显副作用，内外同治，缩短治疗时间，提高临床疗效。

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