1例气管切开多发性肉芽组织行钬激光切除术患者的护理

陈晓芳，白帆，张悦

（德阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 德阳 618000）

0 引言

气管切开术是抢救危急重患者建立可靠人工气道常用的重要手段之一[1]。气管切开术后常见的并发症有：肺部感染、拔管困难、出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、脱管等，但并发肉芽增生并不多见。肉芽组织增生可使气道变窄，它可导致出血、更换套管困难、延期除管和影响气管切开的功效，严重的肉芽阻塞可导致患者死亡[2]。钬激光（holmium:YAG laser）为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长为2100nm，可通过软光纤传送，具有以下特性：①穿透深度浅，组织穿透度＜0.5mm，可用于精确的外科切割和止血；②高能脉冲式[3]。钬激光在泌尿外科领域应用广泛，但将钬激光应用于气管肉芽是一种新的治疗技术。2017年10月本院收治1例气管切开并发肉芽组织增生致气管狭窄、II度呼吸困难患者，在纤维喉镜钬激光气管肉芽切除术后，同年12月该患者因气管内肉芽再次行钬激光气管肉芽切除术，取得了良好的近期效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，45岁，气管切开术后半年，气紧10天于2017年10月10日入院。患者既往高血压4年，未规律服药；半年前患者脑干出血行气管切开术。急查肝功、肾功、电解质:丙氨酸氨基转移酶 70 U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶 67 U/L↑、钾 3.40 mmol/L↓、钠 136.8 mmol/L↓。胸部CT：（1）气管插管后改变，气管开口处向下见一条状软组织密度影，长度约6.4cm，最大宽径约1.7cm，上消化道内见胃管影。（2）双肺背侧坠积性改变。2017年10月11日全麻下经纤维喉镜行钬激光气管肉芽切除术，术中见气管中段可见肉芽，堵塞气管约3/4空间，肉芽与前壁之间有一裂隙可通气，长度约2cm，术后无活动性出血，气管通畅，呼吸困难消失。10月12日11时35分出现急性呼吸窘迫，立即拔除气管导管，麻醉插管经气管切开处插入，简易呼吸器辅助呼吸，转ICU加强治疗，于2017年10月17日转回病房，2017年11月1日患者病情稳定，呼吸平稳，无气紧、无呼吸困难，病情稳定，出院。

又于2017年12月5日因患者感气紧不适1天入院，行纤维鼻咽镜提示：气管套管下方气管内后壁可见肉芽，占气管横截面积约30%。2017年12月6日全麻下经纤维喉镜行钬激光气管肉芽切除术，术中见金属气管导管下方后壁可见肉芽，堵塞气管约1/3空间，长度约2cm，拔出金属气管导管，插入麻醉气管插管至隆突上方，将其截短，缝合固定于皮肤表面，术后无活动性出血，气管通畅，呼吸困难消失。因此患者肉芽位于普通气管下方，避免气管口反复摩擦刺激气管内壁，特向厂家定制特殊金属气管导管，2017年12月18日更换为特殊金属气管导管，呼吸平稳，无气紧、无呼吸困难，2017年12月19日患者病情稳定，出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 管道护理

2.1.1.1 气管切开护理

保持呼吸道湿润,要求室内温度保持在18-22℃,湿度50%-60%,通过加湿器及间断雾化吸入加强气道湿化,防止分泌物结痂堵塞呼吸道，雾化时指导患者做深吸气，雾化完毕后协助患者叩背，有效咳嗽，促进痰液排出；按需给予患者吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰时注意动作轻、快、稳,减少对气管壁的损伤,严格无菌操作,预防肺部感染，气管套管妥善固定，定时巡视，防止滑脱；气管套管口用气切面罩吸氧，气切面罩一周更换2-3次，如被痰液污染时随时更换。

2.1.1.2 胃管护理

妥善固定胃管，将胃管用胶布固定于鼻翼两侧，再用棉绳再次固定，胃管中部用胶布固定于同侧耳垂处，防止胃管脱落；鼻饲前需证实胃管在胃内，保证胃管通畅，每次鼻饲完毕后用清水冲洗胃管，防止食物堵塞胃管；注意观察胃管刻度，若有脱出，及时将胃管复位[4]。

2.1.2 病情的观察及护理

①给予患者持续心电监护、吸氧，监测血氧饱和度、血压的变化，尤其是血氧饱和度。②观察患者有无憋气感、呼吸困难加重等症状,床旁备气管插管包，如出现异常立即抢救。

2.1.3 心理护理

钬激光在泌尿外科领域应用广泛，本科无使用先例，患者及家属对该技术比较陌生，易产生紧张、恐惧心理。术前向患者及家属详细讲解钬激光的目的、意义、方法、结果及优势，以取得患者及家属的配合。

2.1.4 控制感染①口腔护理：采用益口漱口液进行口腔护理，减少细菌定植，降低VAP的发生率，保持口腔清洁、湿润。②吸痰及气管切开护理过程中严格执行无菌操

作。

2.2 术后护理

2.2.1 气道护理

①气管插管的固定及通畅：气管插管要标注其外露长度，妥善固定。②气管湿化：每次吸痰前，于气管插管内滴入2.5%碳酸氢钠溶液约1-2 mL。有研究表明，2.5%碳酸氢钠的疗效可能与其碱性pH有关，在碱性溶液中，痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，此外，可取代粘蛋白的钙离子，促进粘蛋白降解[4]。③加强翻身扣背，促进排痰，及时吸痰。

2.2.2 病情的观察及护理持续吸氧，严密观察患者生命体征，特别是呼吸及血氧饱和度的变化，了解患者手术中的情况。

2.2.3 并发症的预防及护理

2.2.3.1 气管水肿

术后72h内，肉芽切除创面会出现水肿，妥善固定气管插管防止脱管引起窒息，并遵医嘱使用消肿药物。

2.2.3.2 继发肺部感染

由于术后局部组织水肿及创面渗液可引起肺部感染，应观察患者体温变化，适当增加鼻饲水量为患者补充体液，保持呼吸道通畅，给予气道消炎、消肿药物雾化吸入；给予翻身扣背，促进排痰，及时吸痰[5,6]。

3 结论

钬激光具有精研的切割和良好的凝固特性，方向性好，能量较易被介质吸收而穿透性弱，故使用较安全，是一种多用途的外科激光技术，本科采用钬激光治疗气管切开后肉芽组织，效果满意，值得临床推广[7,8]。

[1] 管启云,李薇,武曌,等.1例气管切开并发气道巨大肉芽高龄患者的护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(13):62-64.

[2] 闰闰燕，郑溶华.定期更换气管套管防止肉芽组织形成[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2013，27(5) :306.

[3] 王锦涛，张秀利，陈文峰，等.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中国医师杂志,2015(s2):242-243.

[4] 张君芝.胃管的护理综述[J].中国保健营养，2014，5（中）：2827-2828.

[5] 邢霞，皮红英，毕娜，等.气管切开患者适时吸痰的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2012,18(28):3465-3467.

[6] 郑丽仙.浅谈对行气管切开术的患者实施综合性护理的效果[J].当代医药论丛,2016,14(1):93-94.

[7] 周雪芬.重型颅脑外伤气管切开并发气管狭窄及多发性息肉病人术后护理及效果探讨[J].全科护理,2016,14(9):929-931.

[8] 郭丽芬，王艳芳，周红波，等.应用气管插管改善气管切开术后并发肉芽组织增生患者通气的护理[J].护理与康复,2014,13(9):913-914.