同种异体原位心脏移植的手术配合

江晶

心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方法[1-3]。截至 2015年 6 月底，国际心肺移植协会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）注册成人心脏移植已达 113 472 例[4]。在国内，1992年哈尔滨医科大学附属第二医院的夏求明教授报道了国内首例心脏移植长期存活的病例，随后越来越多的单位开展了临床心脏移植。我科自1995年8月21日开展第1例临床心脏移植至今，共完成临床心脏移植76例，其中1例患者已经存活11年。现就术中的手术配合报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共76例，男性患者64例，女性患者12例，最小年龄13岁，最大年龄65岁，年龄大于50岁者15例。术前诊断为扩张型心肌病63例，冠心病6例，先天性心脏病3例，限制性肥厚型心肌病2例，风湿性心脏病1例，心脏恶性肿瘤1例。术前常规进行实验室生化检查，内分泌学检查，免疫学检查，相关的细菌学、病毒学检查以及心电图、胸部摄片和心脏彩超检查，特别是进行漂浮导管检查，以测定肺血管阻力，从总体上进行手术适应证的评估。

1.2 免疫配型情况

受体术前常规进行HLA分型，测定群体反应性抗体（PRA），进行淋巴细胞毒试验。血型的选择不要求完全一致，“AB”型供体只能移植给“AB”型受体，“O”型供体可以移植给各种血型的受体，“AB”型受体可以接受各种血型的供体。

1.3 免疫治疗方案

早期，免疫治疗方案在术前没有进行免疫诱导治疗，应用经典的三联免疫抑制治疗方案，即环孢素、硫唑飘呤、强的松。后期，在术前用白介素2受体拮抗剂（赛尼哌）进行诱导治疗，术后仍然用三联免疫抑制治疗方案，即环孢素、霉酚酸酯（或硫唑飘呤）、强的松。

2 术前准备

2.1 手术间准备

尽可能准备层流手术间，除了一些必须的物品外，尽量清除多余的仪器设备，保证手术间整洁，严格控制出入手术室的人员。

2.2 物品准备

2.2.1 供体组物品准备 器械包内备有切皮刀、胸骨劈开刀、胸骨撑开器、长短组织剪各1把，弯血管钳以及蚊式钳各4把，升主动脉阻断钳1把，Potts钳2把，镊子2把，6 ×14的无损伤缝线2根。除此还须备大量无菌冰屑，吸引器以及照明设备，消毒物品等。

2.2.2 受体组物品准备 手术间内仪器设备的表面要用消毒水擦拭，手术器械的准备和普通心脏手术没有太大的区别，不同的是，心脏移植手术由于吻合口较多，体外循环时间较长，加之患者体质差，术中容易出血，因此要多备止血材料，如生物蛋白胶、止血纱布等。

2.3 术前访视

器官移植不同于普通的心脏外科手术，其涉及的环节较多，除了纯粹的医疗因素外，还涉及医学伦理以及社会问题，大部分患者对此认识不足，因此术前精神紧张，对手术感到茫然和恐惧。供体缺乏是全球共同面对的问题，而且受经济、法规、文化传统等因素影响，这一问题亚太地区更为显著[5]。正因为这种特殊性，巡回护士在术前访视患者显得尤为重要，护士应该加强对患者的关怀，加强与患者的交流[6]。应当向患者介绍手术室环境、手术体位等，巡回护士要对患者进行心理评估，并在术前对患者进行心理干预[7]，以减轻患者的恐惧感，使其保持情绪稳定，保证手术的顺利进行。

3 手术配合

3.1 供心摘取的手术配合

供心的质量与心脏移植术后心功能恢复、生存率密切相关[8]。器械护士应先将手术器械和无菌冰屑准备好后再洗手。供体仰卧位，消毒铺巾，正中开胸，撑开胸骨，迅速递给医生血管钳和剪刀，准备好带双针6×14的无损伤缝线，医生打开心包后用无损伤缝线在升主动脉根部作一“U”形缝合，然后递给升主动脉阻断钳，灌注师开始灌注后，再递给Potts钳给医生阻断上、下腔静脉，最后递给剪刀，医生将供心完整取出，灌注冷HTK液[9]，使用4层无菌袋逐层封扎，置入无菌冰桶内保存、运输，保证运输过程的无菌状态。随后准备冰屑和装供心的容器备用[10]。

3.2 受体手术的配合

3.2.1 巡回护士配合 首先安置体位，患者取仰卧位，肩背部垫高，以便术中心脏的充分暴露。肢体安放在正常的生理位置，防止肢体局部受压。术前术后检查患者皮肤的完整性，防止发生褥疮。协助麻醉医生做好深静脉置管、放置；漂浮导管等。

其次应快速将各种无菌物品准备好，同时准备修剪供心的无菌操作台，打开无菌包，和器械护士一起点数并将手术器械和物品准备好。在整个手术过程中根据病情的变化和需要，及时添加物品，保证手术的顺利进行。

术中做好保温工作，术中低体温能削弱巨噬细胞氧化杀伤力，血管收缩导致组织氧含量减少，易发生术后切口感染[11]。术中需严格控制和管理容量，液体一旦输入过多，即可导致心脏负荷过重，造成心功能衰竭。

3.2.2 经典法植入供心的手术配合要点 器械护士洗手后准备好无菌器械台，摆放好手术器械及术中使用的无菌物品，并和巡回护士一起清点器械和敷料，协助医生消毒、铺巾。手术开始后，和普通心脏手术一样，常规使用手术器械物品，协助建立体外循环，当供心到达手术室后医生即切除受体心脏，简单修剪供心后即开始植入手术。通常吻合的顺序是：左心房、主动脉、肺动脉，开放升主动脉后吻合右心房。有文献报道在完成主动脉吻合后即可开放升主动脉，而后吻合肺动脉和右心房，但本组资料总结认为，肺动脉壁很薄，吻合后容易导致狭窄，要求在供心复跳前用5-0 Prolene线作显微吻合。要准备的缝线有：2根带双针的3-0 Prolene线吻合左心房、2根双针带垫片的4-0 Prolene线吻合主动脉、1根带双针的5-0 Prolene线吻合肺动脉、2根带双针的4-0 Prolene线吻合右心房。在手术过程中，要用薄层纱布包冰屑裹在心肌表面降温。心脏植入完毕后心腔排气开放升主动脉，备好除颤板。由于植入心脏没有神经的支配，因此在术中需要准备2根临时起博导线缝置在右心室表面。如果受体没有重度肺动脉高压，供心功能良好，即可撤离体外循环。如果各个吻合口有漏血，则用相应的Prolene线修补，准备好生物蛋白胶备用。

3.2.3 双腔法植入供心的手术配合要点 双腔法植入供心的手术配合与经典法大同小异，区别在于双腔法不吻合右心房，而是分别吻合供受体的上腔静脉和下腔静脉，吻合上、下腔静脉各用1根4-0 Prolene线。吻合的顺序有2种，如果冷缺血时间较短，吻合顺序为：左心房、主动脉、下腔静脉、肺动脉，开放升主动脉后吻合上腔静脉。如果冷缺血时间较长，吻合顺序为：左心房、主动脉、肺动脉，开放升主动脉后分别吻合上、下腔静脉，因此在术中要根据医生的吻合顺序来准备缝线和无菌物品。

4 小结

心脏移植手术包括供心的切取、受体病变心脏的切除以及供心的植入等三个步骤，心脏移植具有转流时间长、术中意外多等特点[12]，因此在物品的准备方面要考虑周全。

在配合供心的切取过程中，由于时间紧迫，人员有限，因此要提前将相关物品准备好，术中动作要迅速，配合要娴熟。

在手术的过程中，由于不同的病情需要和手术进程，手术步骤和方法可能随时发生改变，这就要求在术前准备中预先了解可能的手术过程，避免术中慌乱，保证手术顺利进行。

由于患者术后要服用免疫抑制剂，加之术前由于长期受疾病的影响，患者体质差，抵抗力低下，因此在术后容易发生感染，所以要求无菌观念强，尽可能使用层流手术间，严格控制手术间人数，限制人员进出。

此外，有些患者肺动脉压力较高，术中供心复跳后可能发生急性右心功能不全，因此要做好重新转流的准备，在必要时也要做好安装右心辅助转流装置的物品准备。