书写质控留言本在护理书写质量管理中的应用

徐珊，向军莲

（四川省德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

护理文件书写质量是反映医院护理质量管理水平的重要指标，是患者在院期间病情发展，护理人员实施护理实践的最原始鉴赏力，是病案的重要组成部分[1]。在发生纠纷时更是医疗损害赔偿诉讼中医方举证的重要证据[2]。护理文件书写问题主要存在有书写不规范、漏项及缺项、未及时更改等[3]，书写质控留言本的应用，有效减少甚至杜绝了此类问题的出现，护理书写质量管理也明显得到了改善，现介绍如下。

1 方法

护理文件书写留言本的建立：使用32K加厚软抄本，采用笔记留言形式，发现文件书写问题登记者应将内容填写清楚，填写时间、日期、发现的问题、检查者姓名，执行者也应在更改后划勾并签名，记录内容清楚，重点突出。

2 内容

2.1 由3名责任组长组成护理文件书写质控小组，高年资责任组长为书写质控小组组长。因为标准是质量管理的基础，也是质量控制的依据[4]，所以我科会定期解读和学习护理文件书写质量评价标准，且定期对本组护理书写质量评价标准进行修订，对科室护理质量管理人员进行本组检查标准的培训及考核，要求人人掌握检查方法及技巧，从而提高全科护士发现发现问题、解决问题的能力。

2.2 质控留言本记录内容包括平时在院患者护理文件书写发现的问题、当天出院患者初审病例时发现的问题、终审病例时发现的问题。其内容主要是责任组长记录初审和终审病例以及平时护理工作中发现的护理文件书写存在的问题，书写质控小组根据护理部护理文件书写质量评价标准进行质控，将发现的问题记录在留言本上，联系责任人及时修改，加深印象的同时也避免了不良事件的发生，每一班责任护士上下班都应翻看书写质控留言本，对自身存在问题予以修正并签名。

2.3 强调全员参与书写质控，责任护士发现问题后及时记录在留言本上，不管是否在自己质控范围内都应及时认真记录并告知相关护士，树立书写质控人人参与的意识。需特别注意的事项在晨交班和每周一次的微信会议上进行汇报，以引起各班次和各位护士注意，对于反复出现同样问题的护士，单独进行相关问题指导。

2.4 护士长在周质控讨论会上对存在问题进行总结反馈，月护理质量讨论会上再次进行整理反馈，全科进行分析，查找原因，对新出现的护理文件书写质量问题进行总结，列入下一个持续改进中，对反复存在问题进行合理的流程改造。

3 效果

3.1 提高护理文件书写规范，提高护理书写质量，使书写质控管理工作归于常态化、规范化

护理书写质控留言本的应用，体现了人人参与、时时质控的工作理念，使得护理文件书写质控管理工作做得更实、更细、更切合临床。书写质控留言本能够让护士自觉配合质控，从自控到他控再到科控，三级质控全面覆盖，进而提高护理文件书写规范[5]。全员参与文件书写质控后, 对于平时工作忙而导致的护理记录不及时的情况, 可以得到及时修改并补充，新入患者的各项评估表格和记录能够更完善；控制甚至是杜绝首页评估单的缺项漏项情况。应用书写质控留言本以后，护士的自我质量管理意识得到了充分的调动，大大激发了大家的工作热情，使护士在工作中能主动发现问题，使得存在问题得到及时整改，从而提高了降低了护理文件书写的不规范率，护理文件书写质量也得到了持续的改进。

3.2 增强了护士的责任心,有效杜绝护理工作中的疏漏

书写留言本的应用，加强了护士工作中相互监督检查，充实了质控内容，使书写周质控及月质控有据可依，可根据质控留言本存在的问题、薄弱环节进行梳理分析、整改，避免了出现问题缺乏客观依据，加强了护理工作的团结协作。护士的积极性被调动，主动全员参与书写质量管理，书写差错问题得到控制，护理质量得到全面提高，护理队伍素质也相应提高。

3.3 提高新生护理力量的护理文件书写水平，提高了责任组长的的护理质控管理能力

年轻护士工作经验不足，存在问题相对较多，留言本的使用，可以让他们知道自身在文件书写方面存在的问题，在他们在工作初期能够正确文件书写；对责任组长更是书写水平和能力的体现，为年轻护士树立榜样。护理质量管理是护理管理的重点[6]，书写留言本的使用无形中培养和锻炼了责任组长的管理能力，优化了科室护理管理队伍。

3.4 有效提高了护士的书写水平，确保了病人安全

完整、真实、客观、准确的护理文件是处理医患纠纷的重要证据[7]，在发生医疗纠纷时具有重要的法律意义[8]，护理文件书写留言本的应用，能及时发现书写中存在的漏洞，对护理文件书写管理方面存在的薄弱环节进行改进，提高护理人员的书写水平，将护理纠纷隐患消灭在萌芽状态。

4 结论

书写质控留言本的应用，提高了护士的团队协作精神，调动了护士参与书写质量管理的主动性和积极性，既及时改正了护理文件书写存在的问题，又杜绝了差错事故的发生隐患，增强沟通有效性的同时，又确保了护理安全。全科人员全程监控文件书写质量，不仅起到了环节质量控制的目的，还充分激发了每个人的主观能动性,提高大家参与护理书写质量管理的意识，大大提高了护理人员的书写水平，保证护理文件书写的客观性、真实性、准确性、完整性以及规范性,进而有效降低护理文件书写缺陷率。