便秘以津液论

陈志强 白 光

便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排除艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证[1]。西医学的功能性便秘属本病范畴，同时肠道易激综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘以及肌力减退所致的排便困难也可参考。便秘的发病原因归纳起来有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪；病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常。

1 古文献精选

《内经》认为便秘与脾肾关系密切，如《灵枢·杂病》：“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”宋代《圣济总录·大便秘涩》指出：“……或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。”[2]《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”[1]《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，人通于肾，开窍于二阴。盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”[2]由此可见津液与便秘有着直接与间接的关系。

2 便秘以津液论

2.1 津液是人体正常水液的总称 包括各脏腑组织的内在体液及其正常的分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节液、汗、尿等。津与液同属水液，但在性状、动能及其分布部位等方面又有一定的区别。一般地说，性质清稀流动性大，主要散布于体表皮肤、肌肉和孔窍等部位，并渗入血脉，起滋润作用者，称为津；其性较为稠厚，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织器官，起濡养作用者，称之为液。津与液之间，可相互转化，病变过程中又相互影响，故津液常并称，一般情况下不予以区别[3]。

2.2 津液的代谢包括津液的生成 输布和排泄 津液的生成是在五脏系统整体调节下，以脾为主导，由胃、大肠、小肠共同完成的，其具体过程是：胃为水谷之海，主受纳腐熟，赖游溢精气而吸收水谷中部分精微。脾主升清，将胃肠吸收的谷气与津液上输于心肺，而后输布全身。小肠主液，小肠泌别清浊，吸收饮食物中大部分的营养物质和水分，上输于脾而布散全身，并将水液代谢产物输入膀胱，把糟粕下输于大肠。大肠主津，大肠接受小肠下注的饮食物残渣和剩余水分后，将其中部分水液重新吸收，使残渣形成粪便而排出体外。大肠通过其主津功能参与人体内津液的形成。大肠主津，小肠主液，便秘的病位主要在大肠，若津液亏虚，肠道失调，津液涸竭，无水行舟，则大便干结难下导致津亏便秘，主要表现为努则便艰，大便干结，或如羊屎状，伴口渴咽干，小便短少，舌红苔干，脉细，治疗应增液行舟，《温病条辨》曰：“津液不足，无水舟停者，间服增液。”[5]朱秉宜以增液汤为基础创立朱氏润肠方（生地黄、玄参、麦冬、枳壳各15 g，生白术25 g，全瓜蒌、火麻仁各15 g等）和养阴润肠方（南沙参、麦冬各20 g，玄参、熟地黄各30 g，杏仁10 g，生白术40 g。枳壳15 g，川厚朴10 g，瓜蒌仁20 g，火麻仁10 g，郁李仁、莱菔子各15 g）疗效显著[7-8]。津液的输布主要包括脾气散精、肺主行水、肾主津液、肝主疏泄、心主血脉及三焦决渎，与五脏关系密切相关。便秘同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。故《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[4]如胃热过剩，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，大肠传导无力；肝气郁结，气机雍滞，或气郁化火伤津，腹失通力；肾阴不足，肠道失调，或肾阳不足，阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导，发为本病[9]。津液的排泄主要为汗、呼吸，尿及粪，津液生成不足或大量流失会导致伤津化燥，甚则阴液亏虚，若饮食不洁，如饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，津液耗损，引起大便干结；若感受热邪或热病之后，余热留恋，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，导致大便干结而发为热秘，主要表现为大便干结，口干口苦，面红心烦，或有身热，小便短赤数，舌红苔黄燥，脉滑数，以麻子仁丸加减[1]，又名脾约丸，《伤寒明理论》云：“脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约”[5]，充分体现了津液的输布障碍导致便秘的发生；若热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴液亏虚，肠失濡润而发为阴虚秘，主要表现为大便干结，潮热盗汗，腰膝酸软形体消瘦，头晕耳鸣，心烦少眠，舌红少苔，脉细数，主以增液汤加减[1]，方中重用玄参，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，生地黄、麦冬清热养阴，壮水生津，也间接体现了津液与便秘的关系；病久阴损及阳而发为阳虚秘，肾主五液，司二便。今肾阳虚衰，不能布津于大肠，肠道失其濡润，致大便秘结不下，主要表现为大便干或不干，排出困难，小便清长，面色 白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟，主以济川煎加减[1]，故虞传《医学正传·秘结论》亦云：“夫肾主五液，故肾实则津液足，而大便滋润，肾虚则津液竭，而大便燥结。”[10]津液的功能主要包括滋润濡养、化生血液、调节阴阳和排泄废物等，津液还有运载全身之气的作用，人身之气以津液为载体，依附于津液而存在。若津液大量丢失，必导致气的耗损而发为气虚秘，主要表现为大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱，主以黄芪汤加减[1]；此外血与津液均是周流于全身的液态物质，不仅同源于水谷精微，而且在输布过程中相辅相成，互相交会，津可入血，血可成津，二者一损俱损，一荣俱荣，故有“津血同源”之说。津耗则血少，血液亏虚，肠道失荣则发为血虚秘，主要表现为大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，舌淡苔少，脉细，主以润肠丸加减[1]，因年老，产妇等血虚之人，禁用峻药攻逐，以防重伤津液，易发生变证，只宜润肠通便[6]。津液能调节阴阳，若肾阳不足，阴寒凝滞或外感寒邪导致体内阴寒内盛，凝滞肠胃而发为冷秘，主要表现为大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧，主以大黄附子汤加减[1]。肝主疏泄，调畅气机，气行则津行，促进了津液的输布环流，同时津能载气，气滞津停，津停可产生痰饮水湿等病理产物，津停也可导致气的运化不利，二者相互影响，若肝气郁结，气机雍滞而发为气秘，导致大便干结，欲便不得出，主以六磨汤加减[1]，气机不顺则引起津停则会兼夹痰湿，则肠鸣粪软，便而不爽，黏腻不畅，苔腻脉弦可加皂角刺、葶苈子、泽泻等祛痰湿以通便。

3 小结

便秘以津液论治只是一种临床思路和方法的探讨，尚需不断的探索和改进[2]，从日常生活中，可以根据便秘与津液的直接与间接的关系而调节便秘，主要体现在饮食上，尤其老年人，平时可以多喝酸奶，酸能生津，蜂蜜，大便干结可润肠，多吃清淡蔬菜，粗粮，多食新鲜水果，多饮水以防便秘，不可过食辛辣肥甘厚味、过多饮酒，导致肠胃积热，热盛伤津，而导致大便干结，正如《医学正传·秘结论》所说：“恣饮酒浆，过食辛热……以致火盛水亏，津液不生，故传导失常，渐成结燥之证……又有年高血少，津液枯涸，或因有所脱血，津液暴竭。”[10]同时配以服药，适量运动，保持心情舒畅，养成定时排便的习惯方可取得良好疗效。