我国分级诊疗制度的现状与对策分析

1 背景

新医改实施以来，我国医疗服务水平不断提高，但“看病难”的问题并没有从根本上缓解，“大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀”的现象仍普遍存在。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出，分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。目前，我国分级诊疗在全国各地稳步推行，各地因地制宜采取不同的方式进行探索和实践，一些地区在家庭医生签约、医联体建设等方面取得了一些成绩，但由于多方面因素阻碍了分级诊疗的顺利实施，使得分级诊疗效果并不显著。

2 分级诊疗制度的基本内涵

分级诊疗是指根据疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度将医疗机构进行分级，使各级医疗机构分工明确，各自承担不同疾病的治疗工作，从而实现患者到基层首诊和上下级医院双向转诊的合理就医格局。分级诊疗制度的内涵主要体现在四个方面：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]。在分级诊疗的模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊过来的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。各级医疗机构分工协作，能够提高医疗卫生服务效率，促进医疗资源的合理利用。

3 我国分级诊疗制度实施的现状分析

3.1 我国推行分级诊疗制度总体情况在国家相关政策的指导下，全国各地陆续开展分级诊疗制度建设。然而由于不同地区经济发展水平不一致，实施的效果也不同[2]。目前，我国各地因地制宜地积极探索了不同的分级诊疗模式，并在不同方面取得了一定成效，如家庭医生签约服务式、医联体式、慢性病管理式等。

根据2016年卫生计生统计公报的数据，全国医疗卫生机构的总诊疗人次逐年增加，但增长率已趋于稳定。在2016年综合医院门诊量占门诊总量的比重由2015年的40.0%提高到41.2%，说明越来越多的患者看病首先选择去医院而不是基层医疗机构；基层医疗机构门诊量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基层就医的比重下降，患者基层首诊率依旧不高，说明分级诊疗制度还未充分发挥其作用，反映了分级诊疗制度实施阻力大和效果仍然不佳。

3.2 部分地区分级诊疗政策和措施全国各地陆续对分级诊疗制度建设进行探索和实践，已积累了一定的经验，为完善我国分级诊疗体系发挥了重要作用。但由于各地经济卫生发展状况不同，分级诊疗的实施模式在各地有所差异。目前，比较典型的有五种模式。

3.2.1 家庭医生签约服务式分级诊疗模式家庭医生签约服务是使全科医生与辖区内居民通过签定合同，为签约家庭提供综合的、全方位的健康管理服务。此种模式以上海和杭州为代表。上海在2011年开始启动家庭医生签约试点，引导居民逐步了解和接受家庭医生服务。2015年上海在原有基础上发展形成一种新模式，即“1+1+1”医疗机构组合签约试点，也就是将1家市级医疗机构、1家区级医疗机构和 1家社区卫生服务中心联合起来，居民与其签约后在就诊流程、配药种类和数量等方面均可享有一些优惠政策。截至2017年11月，全市239家社区卫生服务中心已实现全覆盖，签约居民达 300万人，其中60岁以上老年人227万人。常住居民家庭医生签约率达到30%以上，重点人群签约率达到60%以上。“1+1+1”签约医疗机构组合内门诊率超过80%，社区卫生服务中心就诊率超过 70%。签约居民基层首诊率提高说明分级诊疗制度实施效果良好。

3.2.2 医疗保险政策引导式分级诊疗模式利用医疗保险政策引导患者合理流向，是青海省的主要做法。青海省率先在全省范围内开展分级诊疗制度，在实施过程中，紧密结合双向转诊制度、医疗费用控制以及医疗保险支付方式改革，全面推动分级诊疗的进程。通过简化转诊的办理手续、明确转诊的程序，进一步完善相关政策。充分发挥医疗保险的调控作用，严格控制医疗机构转诊情况，将其转诊的落实情况与医疗保险定点资格联动，同时全面开展总额控制付费。通过完善医疗保险差别化支付制度，规定不同等级医疗机构不同报销比例和服务价格，促使医疗机构调整自身功能定位，从而引导患者合理就医。

3.2.3 医联体式分级诊疗模式医联体即区域医疗联合体，通常由一个区域内的三级医院、二级医院和社区卫生服务机构联合组成，医联体内部实行资源共享、信息互通、双向转诊。医联体模式主要以北京和江苏为代表。北京在 2013年正式开展了医联体建设工作，探索推广医联体式分级诊疗。截至2018年2月，北京市已建立了58个区域联合体，由55家核心医院和528家合作机构组成，基本实现了服务人群的覆盖。2017年北京市医联体内双向转诊患者共计16.9万人次，比2016年同期增加6.3%。下级医院医生到大医院进修约3700人，各医联体共派出专家约 2.3万人次。医联体式分级诊疗基层首诊、双向转诊效果显著。

3.2.4 慢性病管理式分级诊疗模式以慢性病管理为重点带动分级诊疗，以厦门市为代表。厦门率先创建如“高友网”“糖友网”的慢性病管理网络，以大医院专科医师、基层家庭全科医师和健康管理师共同组成的“三师共管”的创新机制探索实施分级诊疗制度。2016年9月开始，厦门居民可以签约家庭医生服务团队。2017年高血压、糖尿病签约患者在基层就诊比例超过88%。截至2018年3月，厦门市家庭医生签约覆盖率为35.94%；重点人群中老年人签约覆盖率为71.89%。厦门“三师共管”模式下的分级诊疗，在促进患者基层首诊、增强慢性病防控效果等方面取得突破性进展。

3.2.5 诊疗病种式分级诊疗模式诊疗病种是以常见病、慢性病、多发病为切入点的分级诊疗模式，以安徽省为代表。安徽从以下两方面入手：一是分步实施分级诊疗病种。制定高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病的分类指南并形成规范，明确各级医疗卫生机构诊疗目录、转诊标准以及用药目录等；二是完善基层用药衔接。对医联体内的用药范围进行统一规定，确保转诊患者能够连续用药。目前，安徽省分级诊疗的标准和办法正逐步完善，基本形成以医疗、医疗保险、价格为手段的综合保障机制，大医院人满为患的现象得到有效缓解，合理有序的就医格局基本形成。

不同地区的分级诊疗模式具有一定的适应性和创新性，已初步取得一些成效，主要体现在基层服务能力提升、医疗机构之间分工协作加强、居民就医可及性增加等[3]。但在其实践探索中发现，有很多因素严重阻碍了分级诊疗的推进和实施。

4 分级诊疗制度实施存在的问题及原因分析

4.1 基层卫生机构服务能力不足基层医疗机构是否具备相应的接诊能力是分级诊疗制度能否成功推行的关键。根据2016年卫生计生统计公报的数据，占总数94.2%的基层医疗卫生机构，提供的诊疗人次为总诊疗人次的55.1%；占医疗机构总数3.0%的一、二、三级医院，提供的诊疗人次占比为41.2%，同时乡镇卫生院的病床使用率是60.6%，而三级医院高达98.8%。由此可知，我国存在基层卫生服务能力有限以及资源利用不充分问题。同时，专业素质较高的技术人员容易受基层医疗卫生机构的工资水平较低以及发展前景不大的影响，参加基层工作的意愿不高。因此，我国基层卫生机构的资源匮乏，人才不足，服务能力较差，从而使患者对基层医疗卫生机构缺乏信心，这就使得分级诊疗制度推行起来比较困难。

4.2 医疗机构功能定位不明确、信息不能共享我国医疗机构的定位还处于不成熟阶段，功能定位不合理的问题比较突出。拥有较强实力的大型医院绝大部分的工作是在常见病症的诊治中，不能将较多医疗资源应用在本应大力扶持的疑难杂症的救治与处理中，而基层医疗机构卫生资源闲置。此外，各级医疗机构之间缺乏良好的沟通与交流，没有完善的信息共享平台，使转诊困难。不仅如此，各个机构均追逐自身的利益与声誉，使得这种互通更加困难[4]；同时，由于缺乏信息共享平台，患者在不同医院的检测结果不能在全范围内得到认可，这样不仅加重了患者的负担，也影响了医务人员的救治[5]。因此，医疗机构功能定位不明确以及不能信息共享，严重阻碍了分级诊疗制度的全面运行。

4.3 缺乏统一、有效的转诊标准和制度现如今，由于我国对分级诊疗制度还处于不成熟阶段，各省各地区的诊疗标准不一，没有明确的向上或者向下的转诊标准。标准的缺失导致我国转诊系统非常混乱，成为转诊的一大难题。由于双向转诊政策不明，所以在整个医疗体系上缺乏统一的标准，患者是否进行转诊，基本上靠主治医师的主观判断，缺乏合理的规章制度，不能较为理性地进行，容易造成不规范的医疗行为[6]。并且医生的不同，代表着个人的转诊的标准不同，可能造成不合理的转诊，这样既增加了患者的经济负担，也容易引发医疗纠纷，使得转诊更加困难。

4.4 缺乏激励约束措施及监管制度转诊制度在我国现如今的情况下缺乏清晰的监督管理制度，在很大程度上难以约束医、患、保三方的行为，由此引发的一系列问题阻碍着分级诊疗制度的实施。实际上，分级诊疗制度的顺利实施需要一定的条件，必须要有明确的制度保障[7]，如有效的激励措施及监管制度。目前国家虽然出台了许多相关文件，但是并没有规定具体的操作细则，并且也没有相应的机制来加快分级诊疗工作的进展。这就造成各级医疗机构没有具体的操作细则和实施方案可以遵循，使得分级诊疗推行困难，不能充分发挥其作用。

4.5 患者基层首诊率不高2016年卫生计生统计公报数据显示，基层医疗机构门诊量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基层就医比重有所减少，患者基层首诊率不高，说明分级诊疗制度并未充分发挥应有的作用。大多数就诊群体认为基层医疗机构水平不够，基础设施差，所以看病首选大医院，以致于出现大医院人满为患，基层医院人员稀少的现象，使得分级诊疗制度实施困难。最可能的原因是政府没有充分宣传分级诊疗，患者不信任基层医疗机构，也不愿意去基层就诊。

5 分级诊疗制度的国外经验借鉴

5.1 英国的国家医疗服务体系英国是世界上最早建立分级诊疗体系的国家之一。英国的国家医疗服务体系（National Health System,NHS）是许多国家学习效仿的典型模式，于1948年建立，经过多年发展和完善，积累了许多先进经验，已非常成熟。英国的分级诊疗制度基于以下几个关键要素：①有分工明确的三级医疗服务网络，分别为社区全科诊所、地区综合医院以及专科医院和教学医院[8]。②严格的“守门人”制度。在基层医疗服务中，英国非常重视对全科医生的培养，每一位全科医师只有经过严格规范的培训考核之后才能在社区全科诊所为居民提供诊疗服务[9]。③规范的转诊制度。居民需要接受一名指定的全科医生，患者只有经过全科医师转诊后才能前往二、三级医疗机构就诊。公民除了急诊危重病症之外，必须经过全科医生转诊才能去上级医疗机构就诊，否则医院不会收纳治疗，医疗保险也不会予以保障。

5.2 美国的管理式医疗保健体系美国主要通过多样化的医疗保险来建立医疗保障体系，即管理式的医疗保健体系，由保险公司和医疗机构双方共同建立并维持，以商业与美国社会保险并用的模式，美国的分级诊疗的实现离不开以下几个关键要素：①两级医疗服务体系：家庭医生负责了较大部分常见病症的治理；医院负责家庭医生无法诊治的疾病。美国的两级医疗服务体系层级清晰、章程明确，为分级诊疗的顺利实施奠定了坚实的基础[8]。②美国的疾病诊断治疗分类标准（diagnostic-related group,DRGs）为转诊的实施做出了明确可行的具体规划，并规定各种疾病住院指征和住院时间，超过规定时间的医疗费用由患者自行负担[10]。多年的实践表明，这种疾病诊断治疗分类标准能够兼顾多方面的权益，有效地规范患者的就医行为，同时也对双向转诊的顺利实施发挥着重要作用。③美国的医疗保健管理以对卫生服务供给进行监督为主，同时对参加者的权益进行严格控制。保健管理有健康维护组织（health maintenance organization,HMO）、优惠服务提供者组织（preferred providerorganization,PPO）、服务点组织（point of service,POS）三种形式[4]。这三种形式利用保健管理体系的经济激励作用，通过设置不同的自付比例对患者的支付费用造成影响，从而改变患者的就医选择，引导患者在网络内的社区就诊。

5.3 国外分级诊疗制度对我国的启示与英、美的分级诊疗体系相比，我国分级诊疗制度在走向成熟的道路上任重而道远。①重视第一层级基础医务人才的培养，加大对基础医疗机构的重视，提高基础机构的资源配置。建立起相应的医生培养制度，并改善基础医务人才的生活待遇，促进第一层级稳固发展，大力发展。②必须明确不同医疗机构的功能定位和诊疗范围，同时加大对信息化建设的投入[11]，实现信息共享，加强医疗机构间的互相沟通，使其共同进步发展，形成有序的分级诊疗模式，让医疗服务系统发挥最大功能。③积极完善医疗保险政策，注重医疗保险政策与双向转诊制度的紧密衔接，使其充分发挥引导作用，调整居民无序就医的行为。④借鉴英、美发达国家的分级诊疗制度，取其精华，制定合理的符合当代中国现状的分级诊疗制度，明确操作细则与实施情境，减小不同地区之间的制度差异，使分级诊疗制度逐渐成熟起来。

6 结论及对策建议

分级诊疗制度是新医改背景下为优化卫生资源配置、解决群众看病难和看病贵的问题而提出的重要措施。本文分析认为：①分级诊疗制度在我国多个试点地区已得到证明是行之有效的措施，各地因地制宜地进行探索，在家庭医生签约、医联体、慢性病管理等方面取得了一定的成效。②我国分级诊疗制度的功效并未充分发挥出来，居民无序就医问题依然很严重，主要是由于基层医疗卫生机构服务能力薄弱，患者基层首诊率较低等问题，这严重阻碍了分级诊疗制度的实施。根据上述分析，并借鉴英美发达国家的经验，本文提出如下政策建议：

6.1 以加强基层服务能力为起点，夯实分级诊疗基础加强基层医疗服务能力是分级诊疗制度能够顺利实施的基础，为此需要：首先，加大对基层全科医生的培养力度，建立相应的全科医生培养体系，打造一批具有高素质的医学人才，同时鼓励医生多点执业，充分发挥医务人员的作用；其次，增加政府对基层基础设施建设的投入，改善基层医疗资源配备；最后，扩大基层用药范围，允许其配备一定数目的非基本药物目录药品，满足患者多种用药需求。

6.2 以建立机制为路径，完善分级诊疗政策一是明确各级医疗机构的功能定位。政府部门应注重相关政策的细化和落实，制定详细的操作细则以及严格的规章制度，避免为了推卸责任而导致消极面对疾病患者以及一些纠纷问题。二是完善双向转诊标准。应促进双向转诊标准的规范化、合理化，要有严密的流程，尽量避免出现主观臆断的情况。三是明确具体的考核指标，建立严格的监督管理机制，对落实不好的机构采取适当的惩罚措施。

6.3 以医疗保险调控为关键，引导患者分流严格的医疗保险调控对分级诊疗的顺利实施起着关键性作用，可以利用医疗保险制度的约束手段，引导患者就医流向。一是加大各层级医疗服务机构之间的医疗保险报销比例差距，采取经济手段来纠正患者无序的就医行为。二是充分发挥门诊统筹基金的引导作用，只有在基层医疗机构就诊才能报销门诊费用。三是医疗保险管理部门要积极进行医疗保险付费机制的改革，探索建立以临床路径为基础的付费方式，促使医院和医生下转患者。

6.4 以信息化建设为重点，打造信息共享平台各级医疗机构之间不能互通医疗信息，严重阻碍了分级诊疗的推进。加强信息化建设，一是要加大对医疗机构的资金投入，建立机构之间的信息共享平台，实现医疗信息共享，不仅方便医院对转诊患者的后续诊治，也有利于患者对医疗信息的整体掌握，减少不必要的花销。二是加强顶层设计，实行统一的信息系统管理标准，实现在多个层次、多个地区的患者信息以及技术信息能够无障碍对接，达到真正的信息共享。与此同时，也要加强网络监控，防止信息泄露造成对医患双方不必要的麻烦。

6.5 以完善利益分配制度为动力，推进分级诊疗进程根据分级诊疗制度的内涵，可以得知：基层医疗机构主要负责常见病多发病的诊治，而大医院则是以解决疑难杂症还有高技术科研项目为主。而现如今造成小医院人员稀少，大医院门庭若市这种现象的关键还是利益的分配问题。因此建立好利益分配制度，是促使分级诊疗能够良好运行的动力。当利益分配问题得到解决时，基本可以实现“基层能接，高层能转”的良好现象，与此同时，通过不断调整利益分配机制，调动医疗机构的积极性，为分级诊疗制度的稳步发展保驾护航。

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