腔内激光与传统剥脱治疗原发性大隐静脉曲张的临床对比研究

田浩+王辉+王永平

【摘要】目的 比较腔内激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）与传统内翻剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张疗效的差别。方法 选取我院原发性、症状性、单侧大隐静脉曲张患者203例为研究对象，通过随机非双盲分组分别实施腔内激光和传统剥脱手术，观察记录术前及术后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）评分，统计各手术并发症发生率及术后1年复发率。结果 两组术后AVVQ评分较术前均显著降低（P<0.05），两组之间无显著统计学差异（P>0.05）。腔内激光组感觉异常（P=0.016）、血肿（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并发症发生率较传统剥脱手术低。两组术后1年复发率无显著统计学差异（P>0.05）。结论 腔内激光与传统大隐静脉高位结扎剥脱术具有同样疗效且术后并发症更少，值得临床推广应用。

【关键词】大隐静脉曲张；EVLA；AVVQ

【中图分类号】R654.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.27..02

原发性下肢静脉曲张是一种常见的影响生活质量的疾病，总体人群的发病率>20%。本病的临床症状包括：下肢静脉扩张、疼痛、水肿、瘙痒或酸胀不适。严重者表现为下肢皮肤营养障碍，甚至下肢经久不愈的静脉性溃疡，对患者的生活及作产生严重影响[1]。传统大隐静脉高位结扎内翻剥脱手术治疗本病已有上百年历史，因此常被认为是下肢静脉曲张治疗的金标准。然而近年来随着临床医学的发展，手术微创理念不断进步。本研究伊始以腔内激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）为代表的微创手术在临床上亦广泛开展[2]。腔内激光与传统剥脱手术二者疗效是否存在差异，本文通过临床对比研究我院原发性大隐静脉曲张患者203例手术及术后

随访资料，探寻这一问题的答案。现具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取我院2012年06月至2016年06月收治的原发性大隐静脉曲张患者203例为研究对象。本研究为已通过医院伦理委员会通过的非双盲随机对照试验。所有患者均为通过术前评估符合入组标准且不属于排除标准的患者。入组标准：原发性、症状性、单侧静脉曲张。术前保证术者与患者充分沟通，使患者了解知晓两种术式各自优缺点。排除标准：既往同侧静脉曲张手术史；下肢深静脉功能不全或阻塞；年龄小于18岁；妊娠状态；下肢动脉硬化闭塞症；不同意参加本研究者。所有患者均于术前行详细的下肢静脉超声多普勒检排除深静脉血栓或重度深静脉瓣膜功能不全。符合入组条件的患者在签署知情同意文件后在临床监察员监督下抽取密封不透明信封随机分配至腔内激光组或传统剥脱组。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者入院后进行常规功能检查和实验室检查，术前对下肢血管进行彩超检查，并详细记录患者站立位时曲张静脉和穿通支，尤其是直径≥8.5 mm的静脉以及曲张静脉团。两组患者术前均不预防性应用抗生素。两组麻醉方式均为连续硬膜外麻醉。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 腔内激光组

患者取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾。在近心端方向利用16号穿刺针头穿刺大隐静脉，退出针芯并将直径0.89 mm超滑导丝（过膝关节）置入。沿着超滑导丝将5F导管置入直至大隐静脉根部，将导丝拔出，利用注射器回抽直至通畅，确保导管位于静脉腔中。将光纤从导管中缓慢置入，连接激光治疗仪（型号810-nm Diomed Andover Massachusetts USA），经由指示光源沿着导管方向将光纤送到卵圆窝下约1.0 cm处，退出导管约2.0 cm，通过光纤顶端指示光源，完成小切口分离大隐静脉主干根部，之后进行结扎，利用可吸收缝线缝合切口。设定大腿段功率为

14 W，小腿段功率为12 W，每秒一个脉冲，中间相隔1秒，在激光治疗的过程中，将光纤及导管同步缓慢后撤，每一脉冲后撤距离1.0 cm。治疗的同时冰盐水湿纱布顺着激光顶端治疗处加压，促使管壁闭合，减少局部高温灼伤皮肤及周围组织。术前标记的浅静脉及穿通支点状剥除并结扎。敷料、棉垫覆盖伤口，术毕使用弹力绷带加压包扎至大腿根部。

1.2.2.2 传统剥脱组

患者仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺巾。患肢腹股沟横纹下方斜切口长约2.0 cm，游离大隐静脉及其属支，分别切断、结扎，在距股静脉约1.5 cm处切断大隐静脉主干并双重结扎其近心端。远心端置入大隐静脉剥脱器剥脱至膝下5 cm。术前标记的浅静脉及穿通支点状剥除并结扎。敷料、棉垫覆盖伤口，术毕使用弹力绷带加压包扎至大腿

根部。

1.2.3 术后处理

术后两组患者均常规宣教：休息时抬高患肢；尽早期下地活动；病情允许及早恢复工作；避免开车或久站久坐。术后1周及1年门诊或电话随访。

1.3 观察指标

建立患者档案，术后进行连续性随访，观察并记录术前及术后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）评分[3]，统计各手术并发症发生率及术后1年复发率。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 19.0统计软件。计量资料“x±s”表示，采用t检验，计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AVVQ评分比较

两组术后1年AVVQ评分均较术前显著降低（P<0.05），腔内激光组AVVQ评分由术前平均12.0降低至术后1年平均2.0水平。传统剥脱组AVVQ评分由术前平均13.2降低至术后1年平均2.0水平（见表1、表2）。两组术后1年时AVVQ之间无显著差异（P>0.05）。endprint

2.2 手术并发症发生率及术后1年复发率

腔内激光组感觉异常（P=0.016）、血肿（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并发症发生率较传统剥脱手术低。切口感染、静脉炎、色素沉着、硬结及深静脉血栓并发症两组无显著差异。术后1年两组复发率无显著差异（P=0.721）。见表3。

3 讨 论

腔内激光治疗大隐静脉曲张最早报道是在1999年由西班牙医师Carlos Bone报道，此后多数西班牙学者以及美国学者均证明了该方法的治疗效果。2001年Nvarro及其同事采用英文对该方法进行了报道[2]。2002年1月美国FDA在批准其在临床应用，之后于2003年引入国内使用[4]。其作用机制主要是利用半导体激光治疗仪产生的红外线激光穿刺进入患者的静脉腔内，之后经由光导纤维输送至激光顶端，通过产生高温，使周围血液沸腾汽化。激光顶端所产生的热效应直接或间接的作用于血管内皮细胞或者血管壁层组织，使其发生变性，导致血栓形成，随后受损的管壁发生纤维化，最终导致永久性闭合。

腔内激光顶端的热损伤在血液中作用的范围约0.3 mm且腔内激光治疗过程中无需剥脱大隐静脉主干，故较传统高位结扎内翻剥脱术的创伤及副损伤均更小。这在本研究中得到了证实：腔内激光治疗组术后疼痛、血肿及感觉异常发生率均较传统剥脱组明显降低。但在长期疗效方面目前的研究结果仍有争议。本研究术后1年腔内激光组与传统剥脱组AVVQ评分无显著差异，这与Rass K报道相符[5]，而Flessenk?mper及其同事的研究表明术后6年时腔内激光组比传统剥脱组复发率更高。因此本研究下一步可延长随访时间以比较两组患者远期疗效差别。

与其他下肢静脉曲张研究类似，临床上目前无法做到病人及医生双盲分组，本研究亦不除外。但本研究评审监督员均客观地记录研究结果。

腔内激光与传统大隐静脉高位结扎剥脱术具有同样疗效且术后并发症更少，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Willenberg T.Treatment of varicose veins[J].Reviews in Vascular Medicine，2014，2（2）：67-72..

[2] Navarro L，Min RJ，Bone C. Endovenous laser A new minimally invasive method of treatment of varicose veins-preliminary observations using an 810nmdiode laser.[J].Dermatol Surg，2001，27（2）：117-122.

[3] Klem TM Reliability and validity of the Dutch translated Aberdeen Varcose Vein Questionnaire[J].Eur J vasc Endovasc Surg，2009，37（2）：232-238.

[4] 劉 鹏，王 非.等激光治疗下肢静脉曲张200例报告[J].中国实用外科杂志.2003，23（4）：240.

[5] Rass K，Frings N，Glowacki P，Gr?ber S，Tilgen W，Vogt T.Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein： 5 year results of a randomized clinical trial （RELACS Study）[J]Eur J Vasc Endovasc Surg.2015，50：648–656.

本文编辑：吴宏艳endprint