微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效比较

陈愉快

【摘要】 目的：探究微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效，为后期治疗胆结石提供可靠的治疗经验。方法：将2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，同时按照手术方式的不同分为观察组（微创保胆取石术，n=45）和对照组（腹腔镜胆囊切除术，n=44），对两组患者的治疗效果进行分析，观察其手术时间、术中出血量、术后恢复时间、并发症以及治疗后患者的生活质量等。结果：观察组治疗效果明显好于对照组，手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均少于对照组，观察组患者并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染）人数也显著少于对照组，同时观察组整体生活质量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：微创保胆取石术治疗胆结石效果明显优于腹腔镜胆囊切除术，恢复快、出血少、手术时间短、并发症少、术后生活质量高，可以减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。

【关键词】 微创保胆取石术； 腹腔镜胆囊切除术； 胆结石

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of minimally invasive gallbladder preserving lithotomy and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallstones，and to provide reliable treatment for gallstones.Method：A total of 89 patients with gallstones treated in our hospital from January 2016 to January 2017 were enrolled in this study.The patients were divided into the observation group（minimally invasive gallbladder preserving lithotomy，n=45） and the control group（laparoscopy cholecystectomy，n=44）.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative recovery time，complications and quality of life after treatment and so on of two groups were compared.Result：The effect of the observation group was significantly better than that of the control group，the operation time，intraoperative blood loss and postoperative recovery time were less than those of the control group，the number of patients in the observation group（abdominal distention，diarrhea，dyspepsia，incision infection） was also significantly less than that of the control group，the overall quality of life of the observation group was higher than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The effect of minimally invasive biliary lithotripsy in the treatment of gallstones is superior to laparoscopic cholecystectomy，and it is faster，less bleeding，short operation time，fewer complications，high quality of life after surgery，can reduce the suffering of patients，it is worthy of clinical use.

【Key words】 Minimally invasive gallbladder preserving lithotomy； Laparoscopic cholecystectomy； Gallstones

First-authors address：The Peoples Hospital in Yangdong District of Yangjiang，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.028

作為肝胆外科的常见疾病，胆结石发生率常常随着年龄的增长而逐渐升高[1]，主要包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。经常性不吃早餐、过度进行体力劳动、遗传等都是胆结石的常见诱因[2]。患者的临床症状与其他疾病初期症状相差不大，即腹胀、腹痛。结石在胆囊内形成后，会刺激胆囊黏膜，当胆囊颈部或者胆囊管出现结石，就可能引发严重的感染并发症，进而严重影响患者的生活质量。治疗胆结石的常用方式就是手术治疗（微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术），但是不管是哪种方式进行手术治疗，都会产生一定的并发症[3]，微创保胆取石术产生的并发症较少，因此大多医生首先向患者推荐的就是微创保胆取石术。本文主要探讨微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术对胆结石患者的治疗效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=44）。纳入标准：（1）符合胆结石诊断，并经影像学检查确诊[4]；（2）确诊为慢性胆囊炎并胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。排除标准：（1）重度躯体疾病、脑外伤，合并心、肝、肾功能、免疫系统障碍或其他恶性肿瘤者；（2）语言表达或神志不清、精神疾病患者；（3）死亡或中途退出；（4）妊娠或哺乳期妇女。研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予腹腔镜胆囊切除术，患者取仰卧位并进行全身硬膜外麻醉，采用经脐腹腔镜单孔手术，建立起人工气腹，以便放入腹腔镜，取头高脚低位，控制腹腔内压力在10～13 mm Hg[5]。在腹壁行4孔穿刺，经穿刺点置入套管以及相关器械，明确胆囊、胆总管等情况，通过腹腔镜提起胆囊颈部，遵循胆道的解剖结构对胆囊进行分离，结扎后将胆囊切断。充分分析胆囊动脉情况，并进行结扎，其次对胆囊壶腹部游离部分进行处理，最后清除胆囊组织，清洗腹部，穿刺伤口进行无菌消毒并包扎。

1.2.2 观察组 给予微创保胆取石术治疗，患者取仰卧位并进行全身硬膜外麻醉，对胆囊部位进行定位，在右腹肋缘下2 cm处切口，长度在3～4 cm。使用无菌纱布保护患者胆囊附件组织结构并与其他组织分离开，充分暴露胆囊，在胆囊中间位置切口井置入纤维胆道镜，使用吸引器取出结石。在取结石过程中，首先结扎胆囊动脉和总管，待缝合后再进行解除，其次动作要轻柔，避免损伤胆囊黏膜[6]。若结石体积较大且不易取出，可先咬碎结石然后再取出。最后，应用胆道镜仔细检查有无其他结石残留，如有需要采取适当的应对措施，若确认无结石残留后，缝合胆囊，冲洗腹部，依次缝合切口，并进行无菌包扎。

1.3 观察指标与评定标准 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间、并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染等）以及治疗后生活质量的发生情况。生活质量采用生存质量评分表进行评价，评价标准：采用华盛顿大学生存质量问卷第4版（ university of washington quality of life version 4，UW-QOL V4）对两组患者的生存质量进行评价，量表共12個条目，从言语、情感功能（情绪、焦虑、疼痛）、口腔功能（吞咽、咀嚼、味觉、唾液）、社会功能4大项进行评估，QOL总分=原始总分/12，各条目及转化总分分值范围均为0～100分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 观察组45例患者采用微创保胆取石术治疗，男31例，女14例，年龄45～78岁，病程1～6年。对照组44例患者采取腹腔镜胆囊切除术，男32例，女12例，年龄38～77岁，病程9个月～5年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料方面，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，见表1。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后恢复时间比较 两组患者使用不同的手术治疗之后，病情均得到了有效控制，但是观察组手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组患者在使用微创保胆取石术后，并发症较对照组少，患者恢复较好，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组生活质量评分比较 治疗后，观察组患者整体恢复较好，整体的生活质量（言语、情感功能、口腔功能、社会功能）高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

胆囊作为重要的免疫器官，同样也是重要的消化器官，多数脊椎动物都有胆囊，用来储存、浓缩胆汁[7]，并将胆汁排入十二指肠。肝脏下方即是胆囊，长8～12 cm，宽3～5 cm，容量为30～60 mL[8]。胆囊的具体功能，（1）储存胆汁：胆囊储存在胆囊中，当一个处于非消化时期的人有消化需要时，胆囊就将胆汁排出，同时胆汁还能缓冲胆道压力[9]。（2）浓缩胆汁：胆囊黏膜吸收肝胆汁（金黄色碱性）中的大部分水和电解质，然后返回到血液中，只将有效的胆汁成分（棕黄色或墨绿色弱酸性）留在胆囊内[10]。（3）分泌黏液：为保护胆道内黏膜组织不受胆汁的侵蚀和腐蚀，胆囊黏膜每天都要分泌20 mL稠厚的黏液保护[11]。（4）排空：人体进食3～5 min后，十二指肠在食物的刺激下，产生了一种是胆囊收缩的缩胆囊素，是胆内的胆汁立即排入十二指肠，帮助脂肪的消化和吸收。细菌也在胆汁排出时随之一起排出体内。胆囊在进食半个小时后即可排空[12]。胆囊通过储存胆汁、浓缩胆汁、分泌黏液、排空的作用为人体进行保护[13]。胆结石作为肝胆外科的常见疾病，现逐渐随着人民生活水平的提高而呈现高发生率（4.42%～8.20%）的状态，位居胆管系统疾病的第一位[14]。腹痛、腹胀等作为胆结石的临床表现，往往易被误诊为其他疾病，耽误病情治疗，给患者生活和家庭带来不便，胆总管阻塞大多数都是因为胆结石没有得到及时有效的治疗，胆总管被阻塞后，造成胆汁淤积、细菌感染等情况发生[15]，进而可能诱发畸形胆囊炎、炎症迁徙等，更严重的可能会危及患者生命。此外，癌变机率增加也与此有关系，饮食习惯、生活方式、激素水平变化、胆汁代谢、胆囊收缩功能降低等因素均与胆结石有密切联系[16]。

微创保胆取石术通俗易懂的说法就是切开胆囊取石术[17]，近年来，随着医院的大力推行以及微创技术的进步，微创保胆取石术正在向传统治疗方式以及腹腔镜胆囊切除术发起挑战，逐步突破各个领域。美国人设计的胆囊切开取石术在100多年前就已经实现[18]，它是通过腹腔镜联合胆道镜一起完成的，两境联合完成手术似乎可以被称为真正意义上的“微创”。传统保胆取石术也有微创和非微创之分[19]。传统的微创保胆取石术的具体流程：（1）使用B超定位，切开腹壁，刀口不宜过长；（2）顺着血管方向切开胆囊底部；（3）为防止胆汁流入腹腔应用纱布包裹胆囊周围；（4）使用胆道镜观察胆囊腔，用网篮在镜下取净结石；（5）分两层连续缝合关闭胆囊切口，缝合边距1 mm，针距2 mm；（6）不设置腹腔引流。通过以上的步骤可知，传统手法的劣势不仅仅是刀口的大小，还与操作者的技术有关系，根据相关记载得知，当年开创者做这台手术时，仅仅凭借自己的感觉在腹腔中夹取结石，使得结石清除不干净，且易误伤患者腹腔皮肤组织[20-21]。当时技术落后，缝合时使用的棉线是不可吸收的，粗针大线缝合的伤口容易引发感染，长期在切口处存留棉线异物，不利于患者病情的恢复，更有可能使伤口处囊壁增厚、粘结，最终导致结石复发[22]。要使用保胆取石术就一定要做到微创，越是精细的操作越需要微创，可以在手术放大镜下使用无损伤器械操作较为理想。要使用微创保胆取石术进行治疗就需要先进行严格的身体检查，患者的病史、生活习惯、胆结石状况、胆囊功能等都需要在术前进行严格观察和询问[23]。但是生活中也有一部分人不适合进行该手术，如胆囊功能差、结石数量多、合并糖尿病肝硬化、按届时家族史等。手术后患者也需要密切注意病情的变化，采用优质护理措施，预防结石的复发。endprint

本研究中使用腹腔镜胆囊切除术的患者大多出现了结石复发、胆管狭窄、胆总管残石等并发症，严重影响治疗效果。微创保胆取石术作为近年来各医院都逐渐推行的治疗方式，取得了较好的治疗效果。临床上胆结石发病率高，腹痛、腹胀的临床表现会给患者带来骄傲的困扰。随着人们对医疗技术的不提提高，微创保胆取石术逐渐取代了腹腔镜胆囊切除术，相比于传统的腹腔镜胆囊切除术，微创保胆取石术具有术后并发症少、恢复快、住院时间以及手术时间短、减轻患者经济负担的特点[24]，该手术治疗方式深受患者和医生的青睐，同时微创保胆取石术也逐渐成为临床上治疗胆结石的“金标准”，选择作微创保胆取石术的患者是越来越多了，微创保胆取石术可以彻底的清楚胆结石，同时还会完整的保留胆囊的功能，修复切开的胆囊。它主要是软性或硬性胆道镜在胆囊中清楚且准确地找到结石或者胆固醇结石，进而彻底清理。腹腔镜胆囊切除术虽然能够有效清除结石，但是仍有可能会导致机体产生一系列的生理变化，主要包括腹胀、腹泻、消化不良以及切口感染等，原因是采用腹腔镜胆囊切除术后，发挥储存和排放功能的胆囊被切除，缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的功能，胆汁不受控制，直接从肝脏进入肠道，进而常常使患者出现消化不良、腹胀腹泻的现象。

腹腔镜胆囊切除术的手术流程是将一种对人体无害、特质的导管插入腹膜腔内，注入2～4 L的二氧化碳，待腹部达到一定压力后，再在患者腹部开2～3个洞（0.5～1.0 cm），然后将腹腔镜与电视进行连接，在电视的监视下，手术者手不能进入腹腔，仅仅通过穿刺孔伸入特殊的器械和腹腔镜，仔细操作，切除的胆囊通过穿刺孔取出。手术大约持续1 h[25]，若合并其他病症（慢性炎症或其他原因而与周围的胃、十二指肠、大肠或大网膜粘连）则需要更久的时间。腹腔镜胆囊切除术多适用于胆囊息肉样变、慢性结石性胆囊炎以及需立即手术的无症状胆囊结石。腹腔镜胆囊切除术的禁忌证则是胆囊结石有病变、合并梗阻性黄疸、胆管结石异常、肝硬化腹水及不能耐受全麻氣管插管者。术后患者需要保持伤口清洁干净。同时密切注意引流量和颜色，正常位淡黄色（不少于50 mL/d），当颜色有变或者流量有变时，须立即请医生就诊，饮食上不摄入过分油腻、辛辣、刺激的食物。

本研究中，观察组患者治疗效果明显好于对照组，手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均少于对照组，观察组患者的并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染）人数也显著少于对照组，同时观察组整体生活质量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微创保胆取石术治疗效果明显优于腹腔镜胆囊切除术，恢复快、出血少、手术时间短、并发症少、术后生活质量高，可以减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2017-09-20） （本文编辑：程旭然）endprint