关节镜下滑膜切除联合生物制剂治疗难治性类风湿关节炎临床观察

冯红卫+董朝军+东彬

【摘要】 目的：探讨关节镜下滑膜切除联合生物制剂治疗难治性类风湿关节炎（RA）的临床效果及安全性。方法：收集2016年3月-2017年1月在河北省沧州市人民医院骨科接受治疗的难治性RA患者70例。根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组35例。对照组仅接受关节镜下滑膜切除术治疗。联合组以关节镜下切除滑膜配合生物制剂强克25 mg治疗，2次/周，皮下注射，治疗12周。比较两组治疗前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM浓度变化，同时检测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及肢体功能的变化。肢体功能采用BathAS活动指数（BASDAI）及BathASMJ指数（BASMI）进行评定。观察两组治疗期间用药安全性。结果：联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的BASDAI、BASMI明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：难治性RA采用关节镜下滑膜切除联合生物制剂治疗能明显抑制患者机体免疫反应，减轻炎症反应状态，改善其肢体功能，降低复发率，提高临床疗效，值得推广借鉴。

【关键词】 关节镜； 滑膜切除； 生物制剂； 难治性类风湿关节炎；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）02-0032-03

难治性类风湿关节炎是指经常规治疗足疗程后，病情未获得明显或持久的改善，出现进行性关节破坏的类风湿关节炎（RA）[1]。对此类难治性RA患者，如何提高临床疗效对改善患者预后，改善其生活质量具有积极意义。本研究对35例难治性RA采用关节镜滑膜切除术联合生物制剂治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年3月-2017年1月在河北省沧州市人民医院骨科接受治疗的难治性RA患者70例。纳入标准：均符合美国风湿病协会（ARA）制定的RA诊断标准[2]；且病程>1年，给予激素、非甾体类抗炎药物等常规药物治疗无效或无显著改善者。排除标准：伴有严重心、脑、肝肾等脏器疾病者；肿瘤、血液系统疾病者；妊娠哺乳期患者。根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组35例。联合组中，男15例，女20例；年龄15～62岁，平均（37.4±9.2）岁；病程1～17年，平均（6.9±2.0）年。对照组中，男16例，女19例；年龄15～64岁，平均（37.7±9.1）岁；病程1～18年，平均（7.1±2.2）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组仅接受关节镜下滑膜切除术治疗。联合组以关节镜下滑膜切除术配合生物制剂强克（上海赛金生物医药有限公司，国药准字S20110004，25 mg/支）25 mg治疗，2次/周，皮下注射，治疗12周。两组患者术后6 h内保持去枕平卧状态，24 h内密切监护，每小时需询问患者病情及术后感受。膝关节镜术后48 h内给予患者冷敷并适当加压包扎，膝关节两侧放置冰袋以减轻关节肿胀疼痛、积血及其他症状。

1.2.2 功能锻炼 联合组术后1～2 d拔除引流管，麻醉恢复后先行股四头肌静力收缩、放松训练，以及踝关节背伸和跖屈活动。术后次日可进行完全负重行走，自理洗漱，但时间不超过30 min。术后4～8 d禁止抬高患肢，膝关节需完全伸直放于床上，床下活动时间不超过30 min。术后1周关节镜伤口拆线，进行屈膝活动，5～10 min/d。术后9～14 d，除了屈膝活动外，适当增加下床活动时间。术后5～8周，适当增加下床行走时间和床上屈膝运动幅度，直至正常活动膝关节没有明显肿胀发热。术后12周后，患者恢复正常活动，可进行直腿抬高，压腿，股四头肌等长训练，根据病情增加下床行走时间与距离。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后免疫球蛋白IgG、IgA及IgM浓度变化，同时检测血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）及肢体功能的变化。肢体功能采用BathAS活动指数（BASDAI）及BathASMJ指数（BASMI）进行评定[3-4]。观察两组治疗期间的血常规、尿常规及肝肾功能改变情况以评估治疗方法的安全性。

根据ARA制定的RA疗效评定标准：（1）无乏力；（2）晨僵时间少于15 min；（3）无关节疼痛；（4）无关节软组织肿胀；（5）无关节触痛或活动时痛；（6）ESR：女<30 mm/h；男<20 mm/h。满足5项或6项者定义为治愈，满足上述4项者定义为显效。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用U检验，以α=0.05为检验标准，双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后免疫球蛋白水平比较

两组治疗前的IgG、IgA、IgM水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的IgG、IgA、IgM水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后炎症指标ESR、CRP变化情况比較

两组治疗前的ESR、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的ESR、CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。endprint

2.4 两组治疗前后肢体功能变化情况比较

两组治疗前的BASDAI、BASMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，联合组的BASDAI、BASMI明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 治疗安全性比较

两组均未出现明显药物相关不良反应。联合组有1例术后3个月后复发（2.9%）；对照组有7例治疗后4个月复发（20.0%），联合组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.081，P=0.024）。

3 讨论

难治性RA是臨床骨科常见的一种疾病，其病程较长，主要原因与下列因素相关：（1）诊断不明确。RA的临床表现及体征与某些结缔组织疾病或关节炎相似，故常被误诊。（2）存在一些影响预后的因素。常见的有血管炎、HLA-DR4阳性等。（3）存在耐药基因等。（4）伴有慢性病毒感染。（5）常伴有其他并发症，如干燥综合征等。临床实践中也发现，当病变累及到膝关节等大关节时，病情一般很难治愈[5]。

滑膜在RA发生过程中发挥着关键性作用，RA病变早期仅限于关节滑膜区[6]。滑膜是关节内最早被累及的组织，而之后的其他病变均继发于滑膜的损害，故手术切除滑膜，清除各种炎性因子，防止免疫反应，能有效阻止炎症的恶化而减轻肿痛，延缓骨质的破坏[7]。膝关节是人体最大的滑膜关节，其面积约占全身滑膜面积的50%，因此通过关节镜手术切除大部分病变滑膜，可阻止局部炎症反应，减少血循环中的炎性因子而影响其他关节，且利于抗RA药物集中作用于其他关节，从而阻止疾病进展而改善肢体功能，降低复发率[8]。且再生滑膜中的病理性酶、免疫物质活性显著减低，同时存在较多的纤维组织，很少累及关节软骨面[9]。

RA患者病变关节滑膜细胞过量增生、增大，滑膜变厚，其中的单核细胞、T细胞等分泌大量的细胞因子、氧自由基等，侵蚀破坏关节软骨和关节周围组织，引起关节损伤而出现发热、肌肉酸痛等症状[10]。故对活动性RA，控制滑膜炎是其治疗的关键环节。手术切除是控制滑膜炎的重要手段。研究表明，Ⅰ、Ⅱ期RA行手术切除效果最佳，对于晚期RA，如果关节肿胀疼痛明显，表明病情仍以滑膜炎为主，手术切除病变滑膜对控制病情有积极作用[11]。然而，滑膜切除所获得的疗效是暂时的，术后极易复发，尤其是难治性RA，术后复发率更高[12]。因此如何降低难治性RA患者术后复发率，提高疗效是临床骨科医生亟待解决的问题。本研究结果显示，治疗后，联合组的IgG、IgA、IgM、ESR、CRP水平及BASDAI、BASMI明显低于对照组（P<0.05），总有效率明显高于对照组（P<0.05），复发率明显低于对照组（P<0.05），说明关节镜下滑膜切除联合生物制剂强克能有效地抑制机体免疫反应，减轻炎症反应水平，改善肢体功能，从而提高疗效，降低复发率。强克主要成分为重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，其对肿瘤坏死因子（TNF）活性均有明显的抑制作用，它通过抑制RA患者机体的TNF及其相关的炎性炎子来减轻炎症反应，并可抑制免疫反应，因此对难治性RA的滑膜切除术后的免疫反应及炎症反应可起到进一步抑制作用[13]。

综上所述，对难治性RA，关节镜下滑膜切除联合生物制剂治疗能明显抑制患者机体免疫反应，减轻炎症反应状态，改善其肢体功能，降低复发率，提高临床疗效，值得推广借鉴。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint