关于工伤保险先行支付的思考——工伤保险先行支付维护的是谁的利益？

谢冠军 周其松

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月1日起施行。该法不仅填补了我国社会保险领域综合性骨干法律的缺失，同时也提出了一些新的概念，其中一个就是“工伤保险先行支付”，这一点可见社会保险法第四十一条“ 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿”、第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

“工伤保险先行支付”最早在我国见诸法律是1998年的深圳，后来由于难执行，深圳市人大在2001年通过修法取消了先行支付制度，这也在一定程度上说明实践效果不好。2010年，全国人大常委会制定出台社会保险法在全国层面推出先行支付制度，这看似是保护弱势群体的一项好政策，然而在各地实践中执行情况并不好，尤其随着近年来有关“工伤保险先行支付行政诉讼”的案件不时见诸报端，类似案件有高发的趋势，“工伤保险基金先行支付”越来越受到人们的关注，不禁令人猜想：作为一个新概念被纳入社会保险法中，立法者对其有怎样的期待？作为一种代最终责任主体暂时承担责任的机制，它究竟要维护的是哪部分群体的权益？

现实中，工伤保险先行支付主要在两个阶段发挥作用，一是工伤事故发生后，第一时间急需救治阶段，申请工伤保险先行支付有关医疗费待遇；其二是工伤已经得到及时救治，伤情基本稳定阶段，申请工伤保险先行支付所有工伤待遇。接下来将结合这两阶段阐明关于“工伤保险先行支付的立法期待，及其究竟要维护的是哪部分群体的权益”的一些观点。

1 维护的是因医疗费问题而导致无法得到及时就治，并且有可能导致严重后果的这部分工伤职工的权益

这种情况主要出现在工伤发生后，工伤职工急需救治的很短的一段时间内，往往是伤情比较严重，申请先行支付工伤医疗费在整个先行支付中占比很小，而且在现实操作上往往也很难实现，原因有三：

1.1 时间上不允许

申请工伤保险先行支付的前提条件是，职工所受的伤害被社会保险行政部门认定为工伤。根据《工伤保险条例》第二十条“社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定”，加之需要征询用人单位意见，可见即使事实清楚、权利义务明确的工伤认定也不是短时间内能够完成的，这种现实的复杂性与工伤职工急需救治的及时性在时间上存在着一定程度的矛盾，无法达到“及时支付”的要求。

1.2 条件、程序上不允许

即使工伤认定速度很快，能够及时取得工伤认定书，但申请要求工伤保险经办机构先行支付工伤待遇，也是有一些过程和条件的，这些都需要时间，这里分两种情况说明：

第一，针对因为第三人原因造成工伤的医疗费用先行支付申请，首先申请人要提交“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”的证明材料，而现实中涉及到工伤事故中第三人明确的情况，出具“第三人不支付工伤医疗费用”的证明材料往往因为涉及到诉讼、相关证明的出具，而成为一个不可取代的程序时间过程；另外，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据”，这就要求申请人只能在医疗期结束后，才能行使先行支付请求权，如果该工伤职工又没有参加工伤保险，系统内没有其参保信息，在具体的操作上将存在不可跨越的程序时段。

第二，针对职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，用人单位不支付工伤保险待遇，申请先行支付工伤待遇的情形，首先工伤医疗费的先行支付申请，将面对第一种情形同样的问题；其次工伤保险待遇除了工伤医疗费、伙食补助费、交通费等待遇外，还有伤残补助金、医疗补助金、生活护理费等待遇，这些待遇都要依其伤残等级和护理等级而定，而伤残等级和护理等级的鉴定则是在工伤认定时间之后。

1.3 有其他更便捷、可行、有效的及时救治渠道

近年来，国家大力推动“全民参保”战略，基本实现了人人有医保的目标，在现实中即使遇到没有参加工伤保险或者已经参加工伤保险，因第三人原因造成工伤，第三人不支付医疗费的情形，医疗保险也能保证工伤职工大部分的医疗费得到报销，这都使得工伤医疗费先行支付申请变得不再那么急迫，而且比工伤保险先行支付对工伤职工的及时救治更为便捷、高效。

工伤保险先行支付是为了保障职工的生命健康权，在职工发生工伤后不因医疗费用问题而导致无法及时就医治疗的特殊制度安排，然而现实中的种种原因，申请工伤保险先行支付必然也必须要有一个过程，这一现实情况使得工伤职工通过工伤保险先行支付获得及时救治的立法目的，在现实中很难得到有效实现。

2 维护的是积极履行自身义务，仍不能获得相关工伤待遇的工伤职工权益

相较于工伤职工急需先行支付医疗费救治的情形，工伤保险先行支付更多的发生在工伤职工伤情已经基本稳定之后。此时其工伤认定、伤残等级鉴定、护理等级鉴定均已明确，证明“用人单位不支付的”“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”材料也已相应齐备。而现实中往往有一部分工伤职工认为在要求“用人单位支付工伤待遇”“第三人支付工伤医疗费用”与要求工伤保险基金先行支付中，自己拥有选择权，因而都向工伤保险基金申请先行支付，而针对“用人单位不支付的”“第三人不支付工伤医疗费用的”情况，只是口头或者书面陈述没有获得赔付，并没有具有法律效力的证据来证明这一点。有时工伤职工甚至故意放弃向用人单位、第三人主张待遇的权利，更有甚者故意隐瞒已从第三人或用人单位处获得的工伤待遇，这是极不负责的，同时也是不符合工伤保险先行支付要求的行为，工伤保险基金先行支付维护的绝不是这部分群体的权益。

工伤保险基金实行的是权责对等原则，即缴纳工伤保险费由工伤保险基金支付待遇，这一点可见社会保险法第三十三条、《工伤保险条例》第二条。之所以在社会保险法第四十一条规定未缴纳工伤保险费在满足一定条件的情况下，由工伤保险基金先行支付，也是从更好的保障工伤职工合法权益的角度，针对职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费的情况的特殊制度安排。这一条虽然赋予工伤职工可向工伤保险基金申请先行支付的权利，但该条同时规定了行使该项权利的前提条件，即“用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”。如果在用人单位是否愿意支付、是否已经支付等问题上弄不清楚，就对工伤职工先行支付，这显然是不符合社会保险法第四十一条规定的，同时也是有违社会保险法规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益的立法宗旨。

我国法律普遍遵循权责对等原则，享受权利的同时也必然要履行自身义务。社会保险法第四十一条赋予工伤职工可向工伤保险基金申请先行支付的权利，但工伤职工在享受这一权利之前也应积极主动、尽自身最大可能履行自身义务。如果工伤职工确实未从其用人单位处获得相应工伤待遇，其作为受到伤害和维护自身权益的最重要主体，理应对应该承担其待遇的责任主体主张权利，其主张此项权利的同时也是在履行享受工伤待遇先行支付的义务，因为我们认为社会保险法第四十一条的立法目的是为了保障已经尽自身最大努力仍不能获得工伤待遇的工伤职工权益，是从“人性善”的一面维护积极履行自身义务的工伤职工的权益。如果工伤职工消极懈怠、不积极主动履行此项义务，仅凭其口头或书面陈述“没有获得相关待遇”，就对其先行支付，这显然是不符合社会保险法第四十一条的规定，也是对“人性恶”的一面的纵容。工伤职工自身如果不积极主动维护自身合法权益，只是想着外界的帮助，这是不现实的。

社会保险法第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用，向工伤保险基金申请先行支付的情形也同样遵循这些要求。

综上可见，立法者将“工伤保险基金先行支付”这一新概念引入社会保险法中，初衷是从“人性善”的一面尽可能保护工伤职工的权益，但这一良好初衷在现实中往往被别有用心者利用，成为骗取工伤保险待遇的借口。从近几年来实践情况看，工伤保险基金先行支付的规定有悖权利与义务对等的社会保险原则，不利于工伤保险制度可持续发展，不利于用人单位履行参保义务，是缺乏可操作性的“水中月”“塑料花”。实践是检验真理的标准，我们期待我国社会保险立法尽可能做到科学、现实、客观。

[1]朱薇，朱瑞卿.“工伤保险先行支付”缘何难落实 [EB/OL].http://www.banyuetan.org/chcontent/jrt/2016219/183173.shtml.

[2]张文利.一起工伤保险先行支付案例引起的思考[J].中国医疗保险，2018（3）：62-68.