老年人交通伤法医临床学鉴定

张德雨，张纯兵，宋孝飞，雷 兵，张双双，吴 军

（1.上海法衡司法鉴定所，上海 201202；2.华东政法大学，上海 20050；3.上海华医司法鉴定所，上海 200050）

国际上一般认为：某个地区60岁以上的老年人口占总人口比例达到10%以上，或者65岁以上的老年人口占总人口比例达到7%以上，就可以认定该地区进入“老龄化社会”[1]。2010年我国第六次人口普查显示，大陆地区65岁以上人口已经占总人口的8.87%，标志我国已全面进入老龄化社会[2]。20世纪70—80年代我国实行的计划生育及独生子女政策，将在很长一段时期内影响我国人口结构，最为突出表现为：2010—2050年我国老龄化程度将日益加深。1982年维也纳世界老年人问题大会上，将60岁作为发展中国家或地区的老年人起点年龄。并在此基础上，将老年人划分为：低龄老年人（60～69），中龄老年人（70～79），高龄老年人（80 岁以上）[3]。低龄、中龄老年人相对来说，大多身体健康状况均较好，出行较多，但相对于青壮年人，生理运动功能、协调能力、反应能力都已有明显降低，因而发生交通伤的致残、致死概率相对较高。上海市2000年调查结果显示，交通事故致死案件中，60～70岁年龄组占总死亡人数30.3%，远高于非老年人组[4]。老年人因自身生理机能、心理机能降低及自身疾病等因素，其交通伤致伤、致残也与非老人有一定区别。本文通过总结自身工作经验，试图分析老年人交通伤残鉴定的特点。

1 老年人交通伤伤残鉴定的一般原则

老年人身体老化，常患有慢性疾病，体质较差，治疗恢复时间较长。鉴定时，鉴定人应考虑到老年人交通伤与非老年人之间存在一定差异，选择合适的鉴定时机，并对老年人交通伤后遗留残情进行必要的鉴别，区分交通伤与自身疾病及其外伤作用力的大小，评估损伤参与度。

1.1 鉴定时机选择

一般情况下，交通伤残疾的鉴定时机在三到六个月为宜，但针对老年人的鉴定时，必须充分考虑到其实际住院时间、出院后休息时间，以及康复时间等，结合老年人鉴定时提供的病史、影像学资料等，全面回顾整个诊治及康复过程，选择合适的鉴定时机。国内专家汤涛等[5]曾进行过脑外伤精神鉴定案件的回顾性研究，认为非老年人轻度脑外伤所致精神障碍的鉴定以六个月为宜，中重度脑外伤所致精神障碍的鉴定以九个月为宜。其后李方敏等[6]对老年人脑外伤所致精神障碍伤残鉴定时机进行了研究，认为老年人康复期较长，以一年更为适宜。因此实际鉴定中，对一些老年人交通伤，需要结合治疗经过、恢复期间自身感受，以及鉴定人对伤者伤情及恢复状况的综合评估，在参考标准相关规定的基础上，针对伤者个性化特点，选择合理的鉴定时机。

1.2 鉴别伤病关系，判定原因力大小

老年人严重交通伤以后经过一段时间治疗，或多或少会遗留后遗症。但老年人常患有慢性疾病，交通伤后遗症可能不是完全由原发性创伤所致，有的为损伤的直接后果，有的为原有疾病造成的后果，有的为疾病与损伤共同作用所致；还有少数情况，涉及到医疗行为与损伤后果之间的关系。鉴定人必须首先对损伤后遗症的原因加以分析，评估损伤后果与原发损伤之间的因果关系[7]。按照《国际功能与疾病分类》，原发性损伤应包括原发性交通伤及其并发症、继发症。原发性损伤对于损害后果的作用力大小分为六个等级：没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用、完全作用。鉴定中，我们不能简单地因为老年人机体衰老、体质差、免疫力低下，降低交通伤的责任，而应从实际出发，把与原发性损伤直接导致的并发症、继发症一并作为评定伤残依据。

2 老年人退行性变器官伤残的鉴定

2.1 依据原发性损伤评定致残程度，区别生理性与病理性退行性变

进入老年后，身体机能与结构退化明显加速。有些器官，组织结构与生理功能表现为渐进式退行性改变，但仍可发挥基本正常的生理功能，属于生理性退行性变，鉴定中一般不将其视为原有基础疾病。有些退行变明显，临床症状及体征严重，影响器官的正常功能及老年人生活，应属于病理性退行性变。其中以颈椎、腰椎退行变以及骨质疏松最为常见，也是鉴定中争议较多的部分。笔者认为，此类案件法医临床鉴定中必须区别对待，宜考虑伤病关系，分析交通伤与残疾程度之间因果关系，必要时评定损伤参与度。

（1）颈椎、腰椎退行性变，随着年龄增长，椎体骨质疏松、硬化，及椎间盘膨出退变，髓核水分降低，纤维环弹性与韧性降低。在老年人交通伤中较为常见，又以颈椎与腰椎椎间盘退行性变多见。临床表现为：颈痛、腰背痛、颈椎强直、腰椎活动受限等。大多人是由于长期低头、弯腰、扭动、负重等积累损伤引起。少数情况下，脊柱遭外力作用突然加速、减速或者快速旋转，引起纤维环水平状破裂所致，髓核自破裂纤维环处突出（或脱出），导致相邻脊髓或者神经根受压，即为椎间盘突出症。

针对不同原因的椎间盘病变，鉴定人需要进行因果关系分析，主要分为以下几种情况：①外力作用轻微，损伤当时没有相应临床病史记载，损伤前或损伤后的病史都有相关记录，可以认为损伤与椎间盘退行变之间没有因果关系。②外力作用不严重，伤后立即出现脊神经根受压症状或者体征。影像学资料显示存在明显椎间盘突出表现，相邻椎体边缘或者小关节增生明显，损伤周围软组织损伤不明显，也没有明显椎体骨折或者脱位。即伤者原来就存在椎间盘退行性变，交通伤与椎间盘突出之间无直接因果关系。但经过治疗后，临床症状体征明显缓解，故不能排除交通伤与椎间盘突出之间存在间接因果关系，即外伤加重椎间盘突出的症状与体征。可以鉴定交通伤与损害后果之间参与度拟为5%～44%。③外力有一定强度，损伤后立即出现椎间盘突出，脊髓或者神经根压迫的症状及体征（如肢体瘫痪等）。影像学资料显示：存在明显椎间盘退行性改变，椎管狭窄，突出的椎间盘未见明显钙化或者陈旧性改变，未见椎体骨折或者脱位，未见明显软组织损伤改变。很难区分交通伤、退行性变、还是其他因素起主要作用，则判定交通伤与椎间盘突出之间存在“临界型”因果关系，交通伤与损害后果之间参与度拟为45%～55%。④外力较大，特别是高能量损伤，损伤后立即出现椎间盘突出及脊髓或者神经根受压迫症状及体征（如肢体瘫痪等）。影像学资料显示：脊椎骨折或脱位，椎间盘突出节段，周围软组织明显肿胀。即使同时存在明显椎体、椎间盘退行变或者椎管有狭窄，仍然认定交通伤为直接因果关系，参与度拟为96%～100%[8]。

（2）骨质疏松，为一种以骨骼中矿物质含量减少、骨组织微结构破坏、骨骼脆性增加，易于骨折的全身性疾病。骨质疏松在老年人中较常见，特别是老年女性。如果再患有内分泌疾病，长期使用激素类药物则，患有骨后疏松机会大大增加。据统计，体内骨骼矿物质沉积在成年后达到峰值，以后逐渐降低，男性每年降低0.22%、女性每年降低0.33%，当矿物质含量减少12% 以上，即易发骨折[9-10]。骨质疏松相关的骨折，也称作脆性骨折，多见于脊柱骨、桡骨远端、股骨近端（包括股骨颈、股骨粗隆）。

普通人群中，多存在不同程度的骨质疏松，老年人交通伤所致骨折，只要案件材料可以证实，损伤当时暴力足够强大，以致作用于正常健康人体也可以造成骨折，且病史资料中有暴力部位存在局部软组织损伤，即便伤者有明显骨质疏松，也不宜考虑伤病关系，应认定交通损伤与骨折之间存在直接因果关系[11]。特殊情况下，现有材料证实伤者存在明显骨质疏松的基础疾病，实验室检查及影像学检查均提示有严重的骨质疏松，且遭受到的交通伤暴力非常轻微，病史资料中也没有局部损伤伤痕的记录，则可以判定损伤与骨折之间存在间接因果关系，但在实际工作中，对于暴力大小认定比较困难，常需借助详细的现场记录或者摄像资料证实[12-13]。

2.2 考虑退行性变因素，校正后评定伤残等级

老年人有些器官退行性变明显，功能明显减退，与非老年人群存在较大差异。对于此类案件伤残鉴定，宜采用相应的校正方法，去除该器官退性变作用因素。例如，老年交通伤中，肢体损伤最常见，考虑到大部分人两侧肢体有相似退化过程，建议用健侧肢体活动度作为参考值，进行肢体活动功能丧失的计算。鉴定时，同时对两侧肢体的关节活动度进行测量。另外，听力障碍也是老年伤残中经常碰到问题，正常人听力功能在30～40岁以后就会逐步减退，对于老年人听力障碍的评定，测定与计算其听阈值时，按照《纯音气导阈的年龄修正值》（GB7582-87）听阈级偏差的中间值（50%）进行修正，其中4000Hz的修正值参考2000Hz的数值。

2.3 考虑退行性变因素，不评定伤残等级

有些器官功能，在人的一生中，只是阶段性发挥作用，到了一定年龄阶段后，这项功能快速减退，甚至完全缺失，对老年人生活能力、工作能力、社交能力也没有明显影响。此类器官损伤，鉴定时通常：只说明因果关系，而不评定伤残。最典型的例子是老年男性性功能，女性的生育功能等。但是行业内尚未完全形成共识，是老年人交通伤鉴定中的难点[7]。60岁以上男性，性功能明显下降，虽部分人阴茎仍然能够勃起，完成性活动，甚至具有生育能力，但鉴定实践中对于会阴部及神经损伤所导致阴茎勃起功能障碍，一般不进行性功能方面的测定，只说明交通伤与阴经勃起障碍之间因果关系，不评定伤残等级[7]。对于女性生殖器官的损伤，一般也仅针对造成器官的直接损伤评定伤残，而不对生育功能评定伤残。

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