护理人数的法医学鉴定问题探讨

顾晓峰，仇永贵，费成平

（南通大学附属医院司法鉴定所，江苏 南通226001）

在道路交通事故等人身损害赔偿案件的法医临床鉴定实践中，经常涉及护理方面的鉴定。护理鉴定包括护理期限及人数、护理依赖程度等。护理期限的鉴定依据有中华人民共和国公共安全行业标准，即《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）；护理依赖的鉴定依据有中华人民共和国国家标准，即《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）。因护理期限及护理依赖均已有明确具体的鉴定标准参照，鉴定意见差距较小，鉴定纠纷相对较少。但护理人数迄今尚无标准可供参照，如有的鉴定机构以住院期间一律两人护理、有的鉴定机构一律一人护理、有的鉴定机构以住院期间损伤严重者两人护理为原则，出现鉴定意见混乱现象，同一种伤情在不同鉴定机构鉴定出现不同鉴定意见，甚至同一伤者同一种伤情因重新鉴定在不同鉴定机构鉴定出现不同的鉴定意见，很容易引发纠纷，侵害相关当事人正当利益，影响司法鉴定的公信力。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。这是鉴定机构评定护理人数的法律依据，但什么情况下需要两人或两人以上参与护理呢？法律及医学均无相关规定，笔者认为应坚持以一人护理为原则，少数情况下两人护理，一般不评定三人及以上护理。上述有关护理人数的鉴定思路，既符合法律规定及医学原理，又满足个体生存基本需求，体现司法鉴定公平正义。本文从司法鉴定护理的内涵、住院期间的护理、非住院期间的护理、护理依赖情形下的护理等进行分析，支持一人护理为原则，探讨两人护理的特殊情形，为护理人数鉴定提供参考意见。

1 司法鉴定护理的内涵

1.1 护理的概念

护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应，这是1980年美国护理学会对护理下的定义。反应是指人们对一件事从生理、心理、社会、文化和精神等方面的行为反应。护理的内涵随着医学科学的进步而不断拓展。狭义的护理是指护理工作者所从事的以照料病人为主的基本医疗、看护、照料等技术工作，如对老幼病残者的照顾，维护患者的身心健康，满足人类生、老、病、死的护理需求等。广义的护理，是指一项为人类健康服务的专业，是在尊重人的需要和权力的基础上，改善、维持或恢复人们所需要的生理、心理健康和在社会环境变化中的社会适应能力，达到预防疾病、提高健康水平等目的的专业。

1.2 基础护理及生活护理

基础护理是以病人为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导病人解除由于这些变化而带来的痛苦和不适应，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进病人恢复健康。

基础护理是临床护理工作的基石，是临床各项治疗和护理工作的前提和基础，是关系到病人预后和康复的重要因素。基础护理是对患者进行系统、全方位护理的基础和核心[1]，是以护理学的基本理论、基本知识和基本技能为基础，结合患者生理、心理特点的需求，尽可能满足患者各方面需求和疾病治疗与康复需要的护理[2]。

生活护理是指患者住院期间环境安排、饮食营养、排泄、睡眠、清洁卫生、活动锻炼等生活所需要的日常生活照料[3]。生活护理是基础护理的重要内容，是基础护理的关键组成部分，包括病人床单位的清洁卫生、皮肤护理、晨晚间护理、头发护理、饮食护理、排便观察及护理等[4]。生活护理针对患者最基本的生活需要。护理学起源于生活护理，并在生活护理的基础上得以不断发展。

1.3 司法鉴定护理

司法鉴定护理不等同于医学概念上的护理，属于生活方面的护理，是医学护理内涵的重要组成部分。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止”。依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）规定，“生活自理能力”主要包括下列五项：a.进食；b.翻身；c.大、小便；d.穿衣、洗漱；e.自我移动。上述五项均需护理者，为生活完全不能自理；上述五项中三项或四项需要护理者，为生活大部分不能自理；上述五项中一项需要护理者，为生活部分不能自理。《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）中规定“护理期限是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或者部分需要他人帮助的时限。”根据以上法律及标准的规定，司法鉴定护理是指因损伤致生活自理能力丧失或部分丧失，全部或者部分需要他人帮助的情形，属于生活方面的护理，护理人员无需以是否具备医学护理专业知识为职业要求。

2 住院期间的护理人数评定

根据《护理分级》（WS/T 431-2013）规定，住院期间护理依据患者病情及自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理；临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务；医疗机构应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。被鉴定人在住院期间，医疗机构根据护理级别安排具备相应能力的护士进行护理，并收取护理费，是否还需要家属或护工参与护理，是一个值得关注的问题。

2.1 普通病房住院期间护理人数的评定

护士是住院患者生活护理实施的主体，也是决定其实施的主要因素[4]，但当前大部分医院护士很少参与生活护理，住院患者生活护理工作主要由家属或雇请护工来完成。江会等对上海某综合医院普通病房的223例住院病人进行问卷调查，仅2.2%的护士为病人实施生活护理，除能够生活自理的病人外，其他病人的生活护理实际上主要由护工和家属来承担[5]。

护士很少参与生活护理的原因，目前主要有以下几个原因：（1）基础护理工作多数是没有医嘱的软指标，医院难以考核护士具体执行情况；（2）临床护士配备不足，导致临床基础护理落实不到位；（3）护士基础护理观念不强，缺乏对基础护理内涵的认识，思想观念与护理伦理道德观念不强。潘芸方2014年3月对潍坊市人民医院院110名护士进行问卷调查，发现护士对基础护理工作可以由患者家属或者护工代替完成认同感最强，显示护士对基础护理工作的内涵及工作范围的认知存在偏差和不足[6]；（4）护士学历普通提高，高学历者对生活护理有抵触情绪；（5）患者家属基于亲情及信任，倾向于家属护理，不太信任由护士单独护理。

住院期间护理本应由护士单独完成，基于当前实际情况，住院期间生活自理困难的可以由一名身体健康的成年家属或雇请一名相应护理级别的护工来协助护士完成。根据《护理分级》（WS/T 431-2013）规定，可确定为一级护理的情形有：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。可确定为二级护理的情形有：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。特别护理在下文中具体分析。一级护理病人，伤情比较严重，一般处于卧床状态，不能下床活动，生活自理能力大部分丧失，只需要提供清洁卫生、鼻饲、翻身等轻便简单的帮助，在护士协助下，一名家属或护工就能很好完成。二级护理病人，生活自理能力中度、轻度丧失，存在部分自理能力，在护士协助下，一名家属或护工应能完成。三级护理病人，一般处于治疗后期，自理能力轻度依赖或无需依赖，在护士的帮助下，生活自理问题能自己解决，无需护工或家属参与护理，这就是说普通病房住院期间并非全程均需一人护理。

另外，伤者或其家属为了报复对方，拒绝出院或治疗自身疾病而故意延长住院时间，医疗机构为了经济利益，小伤大治，导致住院时间明显延长等等，使住院时间有时明显超过原发损伤及并发症相应的护理时间标准，鉴定时要结合标准综合分析，不能住院期间一律一人护理。如某女，56岁，既往体健，因纠纷致脑震荡，住院55天，住院时间明显偏长，护理人数的鉴定以鉴定标准中护理期上限期限内一人护理为宜，不能评定住院期间一人护理。

因此，普通病房住院一、二级护理期间护理人数评定为一人护理，符合目前医疗现状。三级护理期间原则上不考虑护理人数的评定，即不支持护理费，但年老体弱者、原有较为严重残疾者等非本次外伤因素致本身生活自理能力明显下降，应该支持一人护理。如某男，盲人，因交通事故致手指骨折，住院保守治疗，住院后期为三级护理，考虑其为盲人，住院改变了其生活环境致原有生活自理能力下降，需一人护理才能维持原有生活自理水平，鉴定时应考虑住院期间全程均需护理，即评定住院期间一人护理。以上说明普通病房住院期间伤情严重者评定为两人护理或住院期间一律评定为一人护理的观念均不正确。

2.2 重症监护病房住院期间护理人数的评定

根据《护理分级》（WS/T 431-2013）规定，可确定为特级护理的情形有：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理病人一般在重症监护病房、无菌病房等封闭环境治疗。以下以重症监护病房为例，分析封闭环境下治疗护理人数应如何鉴定，有必要另行讨论。

重症监护病房（Intensive Care Unit， ICU）是救治各种急危重症和多器官功能障碍或衰竭的特殊科室，也是各种先进的急救设备和监护仪器集中的地方。由于ICU病人的特殊性，其生命体征不稳定、病情重、变化快，病种复杂，病情发展可能随时危及生命，因此需要由专业技术全面、应变能力强、综合素质较高的医护人员对其进行全面救治、看护。ICU在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。由于ICU的特殊性，ICU医护人员不仅要完成治疗和抢救工作，病人的日常生活护理也全部由医护人员承担，无需家属或护工护理。仅从医学治疗的角度来看，对于重症监护伤者无需家属或护工护理，但是由于发生人身伤害以后，家属基于亲情有陪护的愿望，家属希望给予伤者提供最细致的关怀以利于伤者健康的恢复，这也是人之常情。伤者在ICU期间，伤病情易发生变化，随时可能需要联系家属，在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗等无法向伤者本人说明的，需向家属告知和（或）征得家属同意，因此，家属需要等待医院通知随时前往医院，实际上家属仍存在的误工经济损失问题，但家属大部分时间在家等待，不能正常工作，此时应考虑侵权法具有补偿受害人的损失和惩罚侵权人的功能，正是由于加害人的行为使得受害人受到伤害并有了护理的需要，因此，要求加害人承担护理费符合侵权法的立法目的，由于伤者在ICU治疗时间一般不会太长，鉴定时考虑ICU期间一人护理不会给加害人造成过分的经济负担。但鉴定时ICU期间一人护理时间不宜太长，否则加重加害人的赔偿负担，显失公平，具体时间应根据案件具体情况综合考虑，最长一般不宜超过6个月。

3 非住院期间的护理人数评定

非住院期间包括两个期间，一是治疗终结前在家休养期间，二是治疗终结后存在护理依赖期间。

3.1 治疗终结前在家休养期间的护理人数评定

治疗终结前在家休养期间是否需要护理及护理人数，仍应根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）中生活自理能力丧失情况确定，不考虑年老体弱、原有残疾等导致生活自理能力下降的因素影响，因为在伤害治疗的后期，生活自理能力可能尚未恢复到原有水平。对生活部分不能自理，评定一人护理没有争议。对生活完全或大部分不能自理，笔者认为，以一人护理为宜，主要基于以下原因：（1）对生活完全或大部分不能自理者，可以雇佣一名从事同等级别护理的家庭护工。护理级别越高，工作强度、工作量相应增加，报酬也相应提高，因此，雇佣能胜任特级、一级护理工作能力的一名护工就能满足对生活完全不能自理者的护理；（2）家属有能力护理的，可以选择自己完成护理工作。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，家属护理的，有收入的按照实际减少的收入计算；没有收入，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。既然参照同等级别护理的护工标准，那么家属参与护理就应该能完成相应级别护理的工作量，由于在家里照顾，家属可以一个人完成，也可以多名家属共同完成，但只能计算一个人从事相应级别护理的劳务报酬，即护理人员只能评定为一人，但应注明此一人为从事相应级别护理的护工。

3.2 治疗终结后护理依赖期间的护理人数评定

治疗终结是指人身损害直接导致的损伤或损伤引发的并发症经过治疗，达到临床治愈或临床稳定。护理依赖是指躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）规定，护理依赖程度等级分为无护理依赖、部分护理依赖、大部分护理依赖、完全护理依赖。如果存在年老体弱、原有残疾等导致护理依赖程度加重，应综合分析，确定本次伤害的参与度。根据护理依赖程度等级承担相应比例的护理费赔偿，完全护理依赖按100%的比例计算，大部分护理依赖按完全护理依赖费用80%计算，部分护理依赖按完全护理依赖费用50%计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算或按照家属实际减少的收入计算。完全护理依赖，相当于特级护理、一级护理的生活自理能力丧失情形，按相应级别护理的劳务报酬标准计算护理费，即按特级护理、一级护理的劳务报酬标准计算一个人的护理费用。因此，护理依赖期间的护理人数一般仍宜评定为一人护理。

4 探讨二人护理的特殊情形

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，即一人护理为原则，多人护理为例外，那么在什么情况下，一人不足以完成护理工作，需要两人护理呢？法律没有具体规定，也没有相关文献参考。伤者住院期间、非住院期间在完全或部分丧失自理能力情况下，通过以上分析，均可评定一人护理，但伤者若确实存在需要护理人员时刻陪护，护理人员不能离开伤者去处理伤者及其本人的一日三餐、衣物清洁等基本生活的情形，需另外安排人员完成，此时宜评定为两人护理比较适宜。

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