维持性血液透析患者透析过程中低血压的相关因素分析

李青+建武+静+燕+利华

【摘要】目的 探讨维持性血液（maintenance hemodialysis MHD）患者透析相关性低血压（intradialytic-hypotension，IDH）的发病情况，寻找与低血压相关的危险因素，为预防透析相关性低血压，减少透析死亡风险提供可靠证据。方法 回顾分析江苏省中医院血液透析中心近1年接受维持性血液透析的患者临床资料，分析透析相关性低血压的发生原因。结果 共列入140例MHD患者，其中男性88人，女性52人，透析过程发生低血压患者30例，发生率21.43%，高龄患者低血压的发生风险高，低血压组患者糖尿病发病率高（50%），血红蛋白（Hb）（84.53±21.45 vs 92.12±13.63）、血清白蛋白（Alb）（24.76±6.99 vs 29.99±5.44）水平、EF值（53.69±9.18 vs 64.12±7.43）低于血压正常组，甲状旁腺水平（iPTH）（598±324.12 vs 256±123.76）、超滤量/体质量（4.78±2.17 vs 3.45±1.24）高于正常血压组。

结论 合并糖尿病、高龄、营养状况差、左心室舒张功能低、甲状旁腺水平、高超滤量/体质量是维持性血液透析患者发生低血压的危险因素。

【关键词】血液透析；透析相关性低血压；危险因素

【中图分类号】R692 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.34..02

维持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是慢性肾衰竭患者主要的肾脏替代治疗方式。血液透析相关性低血压（intradialytic-hypotension，IDH）是透析过程中最常见的并发症，发生率约20～30%[1]，也是引起心血管并发症导致死亡的主要因素[2]。因此为预防IDH发生，寻找IDH发生的危险因素是防治的关键。本研究对本中心140例维持性血液透析患者IDH进行了相关分析，从而为临床预防IDH发生，减少病人心血管病发生率及死亡率提供更好地指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：选择2016年6月～2017年6月在江苏省中医院血液净化中心规律血液透析治疗≥3月，年龄≥18岁的终末期肾病患者。

1.2 排除标准

急性心脑血管事件，3个月内接受外科手术，严重肝功能受损。

1.3 研究方法：

（1）收集入组患者连续3月每次血液透析前后及透析过程血压，并根据血压下降情况进行分组，分为透析中无低血压组，透析中低血压组（intradialytic hypotension，IDH）。IDH 指透析中收缩压下降>200mmHg或平均动脉压降低≥ 10mmHg，并有低血压症状。3个月透析过程中发生IDH的频率<1/10定义为无低血压组，≥ 1/10为IDH组。

（2）血液透析方案：所有患者均接受每周3次规律血液透析，每次 3.5～4h。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量 500ml/min，透析液温度 35.5～36.5℃，透析液钠离子135-145mmol/L，钙离子1.25～1.75mmol/L，钾离子2.0mmol/L，低分子肝素抗凝。

1.4 观察指标

收集病人3个月内的血常规、血清白蛋白、钙、钠、iPTH水平及EF值，记录患者超滤量/体质量。

1.5 統计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基本资料

共纳入140例患者，其中男性88人，女性52人，年龄（58.56±18.98）岁，透析龄（53.25±37.97）月。终末期肾病原发病因分别为：慢性肾小球肾炎例81（57.86%）、糖尿病肾病25例（17.86%）、高血压肾病5例（8.2%）、多囊肾4例（2.7%）、梗阻性肾病3例（1.7%）、狼疮性肾炎4例（1.4%）、其他原因 18 例（6.1%）。

2.2 透析低血压的危险因素

140例病人中透析过程发生低血压30例，发生率21.43%，高龄患者低血压的发生风险高（66.78±14.18 vs 55±12.37*P<0.05），低血压组患者中一半合并糖尿病，血红蛋白（Hb ）（84.53±21.45 vs 92.12±13.63*P<0.05）、血清白蛋白（Alb）（24.76±6.99 vs 29.99±5.44* P<0.05）水平、EF值（53.69±9.18 vs64.12±7.43* P<0.05）低于血压正常组，甲状旁腺水平（iPTH）（598±324.12 vs256±123.76* P<0.05）、超滤量/体质量（4.78±2.17 vs 3.45±1.24* P<0.05）高于正常血压组。见表1。

3 讨 论

血液透析过程因其伴有血流动力学改变，因此常伴有透析低血压的发生，不仅影响血液透析过程的正常进行，也常常导致动静脉内瘘闭塞，急性心脑血管事件等，严重影响病人的生活及生存质量。因此，寻找导致IDH的危险因素，提前预防，具有重要的临床指导意义。本研究通过回顾性分析本中心140例维持性血液透析患者的临床资料，发现IDH更容易发生于高龄透析患者，这一结果与国内外研究相似[3]，老年人血管弹性差，对低血压反应不敏感，心脏舒张功能差等都与IDH发生相关[4]。随着高龄透析病人数量的增多，IDH发生风险也相应提高，我们应该给予高龄透析病人更关注。同时，糖尿病患者IDH发生率明显高于非糖尿病患者，考虑该人群贫血及低蛋白血症的发生风险明显增高，糖尿病导致的周围血管病变，导致血管顺应性下降，对容量耐受性差。另一方面，透析低血糖也是发生IDH的主要诱因。加强糖尿病患者营养状况，检测透析过程血糖变化能有效降低IDH发生[5]。本研究通过观察血红蛋白及血清白蛋白水平发现，IDH组患者血红蛋白及血清白蛋白均低于正常组。考虑营养不良患者血管胶体渗透压低，组织液增多，在短时间内血管再充盈能力有限，导致有效循环血容量不足，低血压发生。此外，IDH组患者iPTH水平高于正常血压组，考虑与高iPTH水平同时伴有钙磷代谢障碍，血管钙化，顺应性降低相关，有报道iPTH可导致自主神经功能紊乱[6]，同样导致低血压发生。最后，透析超滤量/体质量也是影响透析血压的重要因素，超滤过快，超过毛细血管再充盈速率，就会导致低血压发生[7]，在低蛋白血症及贫血患者表现更明显。因此，严格控制透析间期体重增长（<5%），可有效减少IDH发生。

总之，透析相关性低血压的发生率较高，影响因素多，了解低血压的发生机制，提前干预能有效降低IDH发生。

参考文献

[1] Palmer BF， Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension[J].Am Soc Nephrol，2008，19：8-11.

[2] Iseki K，Miyasato F，Tokuyama K，et al.Low diastolicblood pressure，hypoalbuminemia，and risk of death in acohort of chronic hemodialysis patients[J].Kidney Int，1997，51：1212-1217.

[3] Tislér A，Akocsi K，Harshegyi I，et al.Comparison of Dialysis and Clinical Characteristics of Patients with Frequent and Occasional Hemodialysis-Associated Hypotension [J].Kidney Blood Press Res，2002，25：97-102.

[4] Wizemann V Timio M Alpert MA et al.Kidney Int，1993； 43（Suppl40）：S85.

[5] 吴梦霞，郭晓霞，陈 英.糖尿病肾病患者透析低血压的原因分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志，2010，19（6）：735-736.

[6] uzmann G Biance F Paolini F et al.Int J Artif Organs，1995； 18（9）：504～508.

[7] usaba T，Yamaguchi K，Od a H， et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi，1994；38（8）：914～920.

本文编辑：李 豆endprint