手第五掌骨远端骨折不同手术方式疗效比较

韦健，洪定钢

（1.广西医科大学附属柳铁中心医院关节骨病科，广西柳州 545007；2.广西中医药大学第三附属医院骨一科，广西柳州 545001）

第五掌骨远端骨折，指掌骨颈及头下骨折；对于骨折背侧成角＞30°，短缩＞5 mm，伴明显侧方移位或旋转畸形者，建议行手术内固定［1］；如钢板螺钉、交叉克氏针内固定、顺行髓内针、克氏针外固定架等。手术方式虽多，但各有利弊，现就不同手术方式治疗手第五掌骨远端骨折的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西中医药大学第三附属医院2009年4月—2015年4月收治的第五掌骨远端骨折患者40例，其中男性33例，女性7例；年龄17～50岁，平均27岁。致伤原因：拳击伤30例，摔伤4例，车祸伤6例，受伤至手术时间为1 h～6 d。横形骨折24例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折7例，均未波及掌骨关节。采取数字表法随机分为3组，A组选取行髓内针固定14例，B组为改良克氏针外固定架12例，C组为钢板螺钉14例。3组患者在性别、损伤原因、就诊时间、骨折类型差异无统计学意义。所有治疗方式均征得患者同意，签署知情同意书，并经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 髓内针固定组（A组） 术前测量掌骨髓腔直径，以便选择髓内针直径，常选择直径2.0 mm。常规麻醉及上止血带，于第五掌骨近端尺背侧切开一长约5 mm切口，分离至骨面；用2.5 mm直径钻头开口，顺行置入1枚2.0 mm直径髓内针，接近骨折端时屈曲掌指、指间关节90°，以复位骨折，继续进针，远端达掌骨头关节面下，旋转髓内针，使预弯头指向背侧；C臂透视下骨折对位线及内固定分布满意后，针尾折弯，预留7～10 mm后埋于皮下，与周围组织缝合固定，伤口皮内缝合。

1.2.2 第四、五掌骨克氏针外固定架组（B组） 常规麻醉及上止血带，在第五掌骨近端置入2枚1.5 mm直径克氏针，钻透固定至第四掌骨（4层皮质），同法在骨折远端置入1～2枚1.5 mm直径克氏针（视骨折远端骨块大小决定），屈曲第五掌指、指间关节90°，以复位骨折，拧紧外固定夹块，C臂透视骨折对位线及内固定分布满意，无需缝合。

1.2.3 钢板螺钉组（C组） 常规麻醉及上止血带，在掌骨背侧从掌指关节横纹处至掌骨近端纵行切口，长约3 cm；牵拉保护伸肌腱，部分切开掌指关节囊，暴露骨折断端；骨折复位后，用1枚1.0 mm克氏针或螺钉斜行固定骨折端，放置钢板。我院一般选用“Y”型或“T”型指骨锁定钢板，C臂透视下骨折对位线及内固定分布满意后，伤口皮内缝合。

1.3 术后处理 术后髓内组石膏固定1周，外固定组及钢板组无需石膏外固定；第2天开始行掌指、指间关节屈伸主动锻炼，术后4周骨折初步稳定后，辅助被动功能锻炼，早晚1次，每次30 min。

1.4 观察指标 通过手术时间、骨折复位程度、骨折愈合时间、术前后颈干角、术后掌指关节（MCP）功能比较，评价手术后疗效。

1.5 统计学方法 所有资料数据以x±s描述，性别比较用四格表χ2检验，用SPSS19.0软件进行统计学分析，组间比较采用One-way ANOVA（单因素方差），进一步组间两两比较采用LSD检验法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得8～14个月（平均10.5个月）随访，均获得骨性愈合，无感染及皮肤坏死。钢板组术后出现1例钢板固定组指背麻木，考虑尺神经手背支损伤，予口服甲钴胺片营养神经，观察4月后恢复；外固定针组有4例出现针眼处皮肤潮红，无渗出，考虑浅表皮肤炎症，经加强换药及口服抗生素1周后改善；髓内固定组有2例出现轻度针尾激惹现象，术后4月骨折愈合后予取出；1例针尖轻微穿出掌骨头，但无疼痛及不影响功能，予术后2月骨折线模糊后拆除；其余病例无相关并发症。

3组患者基线资料，性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗前患侧第五掌骨头干角、健侧第五掌骨头干角、健侧掌指关节功能差异无统计学意义（P＞0.05），因此可知正常手第五掌骨头干角约为14°，掌指关节屈曲可达约90°。见表1。

A、B组手术时间明显短于C组；但C组在骨折复位改善程度优于A、B组；骨折愈合时间上，A组较C组时间短；术后掌骨头干角恢复上，A、B、C组差异无统计学意义；A组患者的术后掌指关节功能恢复较B、C组明显；以上指标比较均差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。图1～3为3组患者术前及术后随访X片。

3 讨论

3.1 手术适应证选择 在所有手掌骨骨折中，第五掌骨远端骨折最为常见；因其受伤方式多为拳击伤，故常称为“拳击手”骨折。该骨折易致向背侧成角，并且引起掌侧肌肉收缩；若未有效治疗，畸形愈合后可致掌骨短缩，导致手握力减弱及伸肌功能障碍［2］。当然，大部分“拳击手”骨折易复位，可选择保守治疗。关于这方面国内外的研究较多，但仍未形成统一的意见。Kanatli等［3］研究提示手斜位X片骨折向背侧成角＜30°选择保守治疗并未引起手握力下降；Ali等［4］提出骨折 ＞40°成角，短缩 ＞2 mm，伴分离移位＞1 mm，通常选择手术治疗；此外，有研究指出相同致伤情况下选择保守治疗仍可达到与手术治疗的早期疗效及功能要求，但远期疗效有待进一步证实［5］。国内目前建议骨折背侧成角＞30°，短缩＞5 mm，伴明显移位或旋转畸形，骨折明显不稳定者，选择手术治疗［6］。

3.2 手术方案优缺点 手掌骨远端骨折手术内固定方式的选择较多，但各有其优缺点。如行切开复位钢板螺钉［7-8］、空心钉内固定，复位满意及固定牢固，可实现早期功能锻炼和恢复；但该方法需切开部分关节囊，可能破坏关节韧带、肌腱、腱帽、神经等结构，引起术后关节功能受限，关节粘连甚至僵硬；且螺钉松动退钉可能磨损肌腱，引起肌腱断裂；且内固定材料价格昂贵，骨折愈合后需再次手术，取出内固定物。因掌骨远端骨折接近掌指关节，现多数临床医生选择行闭合复位内固定，以减少对关节损伤。经皮平行克氏针外固定4、5掌骨［9］，操作简便，学习曲线较短，利用邻近掌骨为支架维持；无需切开骨折断端，骨膜及关节结构完整保留，骨折初愈后可门诊取出；但固定外架价格较昂贵，术后易引起克氏针口感染，需加强针口护理，预防感染；闭合复位从掌骨头处交叉克氏针或逆行克氏针内固定［10-11］，损伤腱帽、关节囊、侧副韧带，术后易出现掌指关节僵硬，伸指受限。采用顺行弹性髓内针髓内固定［12］，微创操作，费用较低，无需显露骨折端及破坏关节周围结构；但对于掌骨颈及头下长斜型、粉碎型骨折，复位及固定效果较切开复位钢板螺钉／空心钉、改良克氏针外架者固定稍差；且存在骨折远端旋转不稳定、退针、针尖穿破掌骨关节面等风险，尤其对于掌骨头骨折者，不宜行髓内针固定，因髓内针失去掌骨头有效支撑，易穿出掌骨头进入掌指关节。

表2 3组患者手术情况及术后疗效比较／x±s

图1 髓内针固定手术前后X线片

图2 第4、5掌骨克氏针外固定架手术前后X线片

图3 钢板螺钉固定手术前后X线片

3.3 手术方案选择建议 对于掌骨颈骨折横型或短斜型，掌骨头完整，建议尽可能选择髓内针或克氏针，直径以2.0 mm为主；若髓腔较大，或1枚克氏针固定仍有旋转倾向，可选择2枚1.5 mm克氏针髓内固定；若经济条件允许，选择弹性髓内针效果更佳。在置入髓内针前，将距离末端钝头约10 mm处预弯15°～20°；在掌骨近段切口内分离至骨面时，需避免损伤尺神经手背支及肌腱，针尾处理时折弯，一般留置7～10 mm即可，以便日后取出；要注意的是针尾留置过长易刺激周围组织，引起疼痛症状。对于掌骨颈骨折端粉碎、长斜型、掌骨头粉碎，建议行锁定钢板内固定；对于开放性骨折、局部皮肤条件欠佳、合并肌腱神经血管损伤等情况，更适合行改良克氏针外固定架治疗。

本研究结果表明：髓内针固定组在手术时间（36±4）min、骨折愈合时间（11±2）周、掌指关节功能（86.2±4.4）°上，优于克氏针外固定组及钢板固定组；钢板固定组在骨折复位（97±2）%、掌骨头干角（14.5±2.4）°上更占优势。我们治疗骨折的目的是为患者伤后能更好的恢复伤前状态，故在病例条件选择合理情况下，尽量选择适合患者的手术治疗方案。

3.4 并发症处理 本组研究中有1例髓内针术中穿破掌骨头软骨面，经退针调整针远端预弯朝向后得以解决，分析原因为术中行锤击髓内针致穿破关节面；故建议髓内针或克氏针髓内固定时避免使用锤击或电钻钻入，在C臂监视下手动缓慢推入，同时针尖剪平，针末端至掌骨头关节软骨下松质骨区域内，调整针预弯角度方向。因市面上掌骨钢板主要针对掌骨干或近端骨折，掌骨远端骨折使用掌骨钢板，钢板远端贴附及有效固定螺钉难以满足牢固固定要求。1例切开钢板内固定术后出现手指背侧麻木，考虑尺神经手背支牵拉伤，无需特殊处理；该支为感觉神经，一般术后3～4月基本恢复；术中使用止血带以清晰显露，仔细解剖，避免过度牵拉。

综上所述及对比研究，对于移位成角明显的手第五掌骨远端骨折应行手术治疗，可以减少并发症发生，尽早恢复关节功能。在手术方案选择上，顺行髓内针固定在手术时间、骨折愈合、术后掌指关节功能上具有一定优势。

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