护理风险管理在成批劳力性热射病早期救治中的应用

黄幼龄，马珍珍，宋晶晶，赵 珉，王蕴哲，刘 杰，张曲娣，李 莉，刘 艳

作者单位: 453003 新乡，解放军371中心医院：1.肿瘤血液科，

2. 骨科中心，3. 急诊科，6. 老年病科，7. 普外科；

4. 261000 潍坊，解放军32103部队医院门诊部；

5. 410114 长沙，解放军95172部队医院门诊部

劳力性热射病（exertional heat stroke，EHS）是在高温、高湿环境下，因高强度运动导致的重度中暑。高热致使机体组织被破坏，进而导致脑、肾脏、心脏、肝脏、肺脏等多器官功能障碍，诱发横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等疾病，病死率较高[1,2]。2015-07，解放军371中心医院重症医学科收治因参加10 km武装越野训练而发生EHS的官兵7例。此次成批伤员均面色潮红、胸闷、皮肤干燥无汗、体温在40℃以上，起病急、数量多、病情危重，而参与抢救的医护人员人数多、涉及科室多，此类突发事件在医院为首次发生，无经验可循，因此抢救工作面临诸多风险因素。护理管理者首次将风险管理应用于EHS患者的医嘱执行中，及时识别、评估患者存在的各种潜在风险因素，科学制订相应的标准护理流程，有效控制了医嘱执行过程中各种不良事件的发生，现报道如下。

1 EHS患者临床资料

7例EHS患者均为男性，年龄19～23岁，平均（20.0±1.3）岁，体健，无病史。发病原因均为参加单位组织的10 km武装越野比赛（负重约20 kg，在1 h内完成训练任务）。当日天气阴，无风，户外温度33 ℃左右，湿度80%。入院时，体温（腋温） （40.0±0.8）℃，平均心率大于120 次/min，呼吸频率大于30 次/min，血压均偏低（最低血压为70/50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），皮肤干燥、无汗，呼吸浅快，脉搏细速，极度躁动、抽搐、意识模糊及浅昏迷状态，有脑水肿、肝肾功能损害、凝血功能异常等多器官功能障碍。格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）＜5分，急性生理与慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分（18.3±1.6）分。经院前急救后直接被送入重症医学科接受后续抢救治疗。

入院后，立即给予7例患者降温、吸氧、建立有效静脉通路、运用抗凝药物、降低颅压、控制脑水肿等治疗措施；其中，2例辅助气管插管和深度镇静，另有2例辅助气管插管、深度镇静、深静脉置管和连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。7例患者均行呼吸机辅助呼吸和接受连续性血液净化。采用规范化的护理风险管理模式（包括身份识别、医嘱执行的查对、医嘱执行的时间管理、护理记录单的记录、高危药品的管理等）保证医嘱的规范有序执行。经过救治，7例患者平稳度过危险期，在治疗72 h后，身体各项指标均明显好转，意识清晰并能进行简单交流，未发生肝肾功能衰竭等严重并发症，APACHEⅡ评分下降至（0.9±0.8）分。最终7例患者均治愈出院，未遗留明显后遗症。治疗期间未发生医疗及护理不良事件。

2 护理风险识别与管理措施

2.1 身份识别及人力资源的合理配备 正确的信息采集和录入是实施一切诊疗行为的基础，身份录入的错误和频繁进行信息更改会给后续护士执行医嘱造成巨大的障碍，增加错误执行医嘱的风险[3]。批量接受患者、现场环境复杂、参与人数众多，这些因素直接影响身份识别的时间及准确性。面对此次突发的批量患者，本院及时调配30名护理人员补充入重症医学科，为进一步抢救提供人力保障，期间设立1名护理抢救总护士长对抢救工作进行分工和指导。首先对所有患者进行APACHEⅡ评分，分数越高者危重程度越高，对于评分≥20分者配备4名护理人员（职责分别为治疗、观察、记录、外联），其余可适当减少人员，护士分工后，及时给患者佩戴腕带，填写完整相关信息并及时将信息录入电脑，安排床位，避免大量接收患者后，床位安排与调整造成的混乱[4]。护理人员到位后位置相对固定，床头床尾各站1人，对侧站立，呈“Z”型分布，以便于展开抢救。

2.2 口头医嘱的执行 本次所接收患者数量多，病情危重，加之必须在前期抢救的“黄金1 h”内争分夺秒，因此护理人员初期要执行大量、密集的口头医嘱。如何科学合理地分工、快速准确地执行及规范正确地记录，是避免护理风险的重要措施。本次抢救过程中，在常规制度的要求框架下，医院内设立简要医嘱记录单，各种治疗用大写字母代替，同时设立已标注好序号的安瓶保留盒（共10个正方形小格），执行完毕后按序号直接放入盒内保存，以便于急救药物的查对和快速补充，护士在记录时只记录序号和执行时间即可，为抢救赢得宝贵时间[4,5]。另外，科学制订标准护理流程并及时发放给护理组长，使护士对抢救流程及风险有深刻的认识，同时使抢救程序更加科学化、标准化，有效避免了首次接触本病的护士存在知识点“盲区”。在早期抢救过程中，尽早开展快速补足液体、快速纠正缺氧、快速稳定、快速止痉及快速降温等措施。

2.3 设立警示标识，科学规范应用高危药物 EHS患者的治疗和抢救涉及多脏器的维护，期间需要应用大量的高危药品，如果缺乏醒目的标识及科学规范的执行标准，在进行批量抢救时，容易对患者造成二次伤害。本次常规操作中，在注射器上标明患者和药物的详细信息，另外，在接微量泵后，将各种颜色的标签贴在微量泵管道前后端，避免静脉注射药物时接错管道。同时注重高危药物的应用观察：静脉泵入米达唑伦注射液后，注意观察患者的血压变化，防止低血压的发生[6]；给予脱水药降颅压后，严密观察患者的意识、面部表情等，评估颅内高压情况；持续静脉泵入小剂量肝素钠后，观察皮肤淤斑、淤点的面积及结膜出血状况。在补充电解质钾、钠、氯化物等的时候，应根据患者血流动力学变化及尿量多少来调节输液的速度，防止心力衰竭等并发症的发生。一旦发现患者谷丙转氨酶升高，及时静脉滴注护肝药物，适量输注新鲜血浆和白蛋白，及时观察患者消化道表观及有无黑便，准确评估出血量[7]。尤其在补钙时，选择单通道输注，防止与其他药物发生化学反应，生成沉淀。

2.4 护理记录单的填写 危重患者的护理记录单是医嘱执行的重要环节，而记录时间的准确性、记录内容的全面性，对下一步的治疗及观察重点有重要的指导意义。如尿量记录要求1 h记录一次，这样对肾功能的监测有重要临床意义。记录的缺失、补记时间的不准确将直接影响治疗的合理调整，并会造成不可预知的巨大风险[8]。本次抢救过程中，护理人员均每天动态观察患者的凝血功能变化，观察并记录各种出血征象，并规范填写护理记录单，及时掌握吸痰时间、力度和深度等。

2.5 医嘱执行中的时间管理 EHS患者应用的药物品种多，科学地进行统筹安排，保证单位时间内机体的给液量，同时兼顾抗生素的规范应用，各种药物的限速要求等是治疗效果的保证，也是降低风险发生的重要环节。根据药物的种类，建立“输液时间管理卡”，对输液流程进行监测，提高输液安全度，同时注明每一类液体的速度要求。

2.6 设立有创操作的规范化流程 流程的设立是减少创伤、降低操作风险的重要参考依据。针对置入中心静脉导管的患者，需严密观察并防止留置处脱开、渗漏、栓塞、血栓等，一旦发生，及时处理并记录；仔细观察穿刺部位有无渗血、瘀斑、肿胀等，确保管道通畅[9]；针对静脉穿刺未一针成功导致的局部大片瘀斑、血肿等情况，及时给予冷敷、沙袋压迫。

护理风险是在患者接受护理服务的过程中可能出现的风险[3]。批量接受危重患者面临的护理风险更多，科学应用护理风险管理机制可最大限度地降低护理不良事件的发生。本次笔者所在医院应用护理风险管理措施成功救治了7例危重EHS患者，说明此措施在临床实践中具有推广价值，但更加全面的风险管理细节还有待于今后更加深入地研究。