基于战术战伤救治理念提升我军高原寒区战现场急救能力的思考

郭 栋 ，贺 森 ，黎檀实 ，潘 菲 ，鱼 敏

战现场急救是整个战伤救治工作的基础，事关后续救治工作能否顺利进行，对提升战斗士气、恢复战斗力具有关键作用。高原寒区特殊的地理、气候条件使战现场急救的复杂性增加，如不及时救治或救治措施不当，阵亡率极高，高原寒区战现场急救一直是卫勤保障研究的重要课题。战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）是一套源于美军战争实践，并根据实战经验和战伤数据不断调整更新的院前战场伤员管理标准规范。TCCC技术的应用，使美军在伊拉克和阿富汗战争中的阵亡率和伤亡率显著下降[1]。因此，研究美军TCCC为核心的战现场救治理念，创建适合我军的高原寒区战伤救治体系，对提升我军高原寒区战现场急救能力具有重要的借鉴意义。

1 高原寒区TCCC概述

TCCC是指伤员在到达任何医疗机构前的战场战术环境中的救护措施。1993年率先由美海军特种作战司令部发起，是美军特种作战部队的战场伤员管理规范。由于在阿富汗战争和伊拉克战争特种作战中显示出巨大实战应用价值，将伤亡率由二战时期的19.1%降至9.4%，创历史新低，因此逐步推广至美军大部分军兵种部队应用，并成为战术环境中伤员管理的标准规范[2]。TCCC将战场院前急救划分为三个阶段：火线救护、战术区救护和战术后送救护。并形成一套“3R”原则，即确保战场伤员在正确的时间（right time）、合适的地点（right place）得到恰当的治疗（right care），其目的是实施伤员救护、防止伤员进一步受伤和完成作战任务，避免可预防性死亡。由于TCCC来源于实战，应用于实战，并且保持严格的定期更新，因此也被加拿大、英国、澳大利亚、新西兰等部分部队所接受和应用。

TCCC强调战场战术环境与战伤救治技术的“合二为一”，体现了战场救治环节勤务与技术的高度融合。高原寒区作战，不仅具有低温、缺氧、寒冷、日夜温差大、雨雪多、风速高、辐射强等一系列气候环境特点，还具有海拔高、地形复杂、交通条件恶劣等地理环境特点，加之部队以通道作战为主、机动性大、战术纵深和后送线长，复杂的战场、环境和勤务等因素交叉融合，给伤员战现场急救带来更大挑战。对此，笔者在借鉴TCCC理念基础上，提出“高原寒区TCCC”的新概念，即在高原寒区特定作战环境下，伤员到达旅救护所或相当救治能力机构前的一系列救护措施。构建高原寒区TCCC体系，旨在提高 “白金10 min 、黄金1 h”时效救治水平，全面提升部队寒区作战卫勤保障核心能力。

2 高原寒区战现场急救面临的问题和挑战

2.1 恶劣自然环境加重战现场负伤者伤情 高原寒区的显著特点是低氧、低温和低压。致命性大出血位于TCCC可预防战斗死亡的首位，初入高原作战人员发生创伤失血性休克后，机体氧供氧耗失衡更加严重，失代偿出现早，病死率增高[3]。此外，低温会影响凝血系统连锁反应，损害血小板功能，体温降至32.8 ℃时，凝血因子Ⅳ活性可降低33%，进而加重出血。在高原寒区低氧环境下，创伤合并胸部损伤时易出现肺水肿，若不能及时采取战现场急救和高级生命支持措施，易发展为急性呼吸窘迫综合征，严重威胁伤员生命。Arthurs等[4]通过研究2 848例战创伤伤员（其中18%为低体温伤员），发现伤员的高格拉斯哥评分、低血压、酸中毒、心动过速和低红细胞比容五个因素与低体温具有显著相关性；并指出寒区环境导致的低体温是战创伤中伤员死亡的独立危险因素，低体温与酸中毒、凝血障碍统称为“致死三联征”，可明显增加战创伤中伤员的病死率，如体温低于32℃，病死率可达21%，再加上伤员受到的枪弹伤、冲击伤等导致的失血，伤员此时的病死率可达100%。

2.2 低氧低温加重战现场急救实施者负担 高原寒区通道作战中兵力较为集中，对抗激烈、伤亡率高，易产生批量伤员，要求一线卫勤人员尽可能携带更多卫生装备器材，客观上会加重施救者作业负担和运动负荷。目前，战场一线卫勤人员配发的医疗装备防寒性能欠佳，而实验显示，在气温－25 ℃条件下实施现场急救，包扎伤口13 min，手指即麻木不灵活，25 min后失去包扎抢救能力[5]。戴厚棉手套虽可延长操作时间，但影响精细操作。同时，伤员衣着厚重也影响救治操作的效率和效果，如隔厚衣物捆扎止血带效果不佳，但脱衣服又容易使伤员体温下降甚至冻伤。寒区低温条件下血液循环慢，尤其是手足末梢循环更差，本身容易发生冻伤，如扎止血带不当，则进一步加重冻伤，影响远端血供。卫生员着装厚重，动作缓慢，手的灵活性差，对开展救治会产生很大影响，如在使用三角巾包扎打结时，速度慢且不易包扎牢固，费时费力，效果差。

2.3 现代作战样式影响战场一线时效救治 未来高原寒区作战是立体站和机动战交织构成的非线式战场结构，战役纵深狭长，战况复杂多变，伤员多点同时发生，时间、空间具有明显的不确定性，伤员流向多，在卫生战勤比有限条件下，大量伤员难以在第一时间得到有效救治。此外在地形复杂、冰雪掩盖的情况下，营、连卫生员很难及时明确伤员所在地点，即使发现也很难迅速将伤员从火线转运到救护所。要使伤员在黄金时间内得到及时有效的急救，作战人员的自救互救对挽救伤员的生命至关重要。现代作战高爆高能武器的应用，使战场伤员伤型增多、伤情复杂、伤势严重，特别是复合伤比例明显升高，对救护人员现场伤势判断、伤情发展预判及紧急处置的技术要求随之升高。传统的战伤急救六项技术难以适应现代战场救治需求，必须不断拓展高原寒区战现场急救培训内容和技术体系，加强高级急救技术、装备的靠前配置。

3 基于TCCC理念提升高原寒区战现场急救能力的设想

3.1 构建我军一线部队高原寒区TCCC技术体系 高原寒区作战地域辽阔、战役纵深长，相对于平原作战，各阶梯救治机构距离远，伤员后送时间长，加之战场自然环境恶劣、医疗资源使用受限，如仍然采取传统的分级后送模式，伤员病死率难以得到有效降低。尤其在未来高原寒区通道作战中，由于作战地域狭长、交战火力较为集中，卫生人员进入火线区实施急救时效性较差，同时面临较大危险和困难，建议通过增大一线卫生人员战勤比和前伸紧急救治技术，适当增大卫生战士在作战人员中的比例，如每个战斗班可增至2名卫生战士，以提高自救互救能力；在卫生排中增加高级卫生士官比例，重点培养其高级急救技能或紧急救治技术，使部分既往在旅团救护所开展的紧急救治技术前置到战现场急救环节，如气道窒息有创通气技术、张力性气胸的处置、液体/骨髓静脉通路的建立、低体温的预防处置、镇痛及抗生素药物的服用等，使伤员在到达救治机构前的战术环境中接受更多优良、及时的救治措施。借鉴美军战伤救治经验和TCCC理念，建立“全体指战员-卫生战士-卫生专业士兵-军医”分级培训制度，根据参训人员不同的职责要求和专业方向明确其各自战现场急救技能训练目标[6]，重点加强高原寒区一线作战人员战伤自救互救能力，以减少可预防战斗死亡的发生，提高战场伤员生存率。

3.2 细化战现场环节救治阶梯并明确相应战伤救治策略 借鉴美军TCCC理念，将我军高原寒区TCCC阶梯细化分解为火线救护、战术区救护和战术后送救护三个救治流程，并明确每个救治阶段的适宜救治技术和救治目标，将指征干预、标准操作、分级处置和动态评估的战伤救护理念贯穿战伤急救始终。在火线救护阶段，强调将保持对敌战斗、压制敌方火力作为伤员自救互救的首要策略，仅对致命性大出血实施紧急止血和转移伤员至相对安全区；并加大冰雪环境下红外热成像伤员搜救系统的研发。在战术救护阶段，在确保脱离敌方火力威胁前提下，主要采取“MARCH”策略对威胁伤员生命的伤情进行紧急处置，即依次按M（massive hemorrhage，大出血止血）、A（airway，气道管理）、R（respiratory，呼吸维持）、C（circulation，循环维持）、H（hypothemia，低温治疗）的顺序进行处置；如果处于严寒环境下，大出血得到有效控制和窒息解除后，可优先采取低温治疗措施，减少寒冷暴露，然后进行其他伤情处置和后送准备。此阶段主要救治技术有止血、通气、包扎、固定、解除气胸、建立静脉或骨髓输液通道、加温液体复苏、预防低体温、处理眼部穿透伤、镇痛、使用抗生素、烧伤处理等，并加强对战斗应激反应的干预。在战术后送阶段，高原寒区作战传统伤员救治后送中，受运输工具限制，多以简易的伤员后送为主，相当一部分伤员由于缺乏足够的伤情监护导致在后送至医疗救护机构前即发生死亡。针对高原复杂地形环境，建议加强空运后送直升机、全地形救护车等医疗后送工具，救护人员或药械设备的搭载配备，提升后送途中生命体征监护和基础生命支持能力，缩短伤员后送时间，打破传统后送阶梯，将伤员优先送至具有高级生命支持和手术能力的救护机构，确保各环节卫勤保障的无缝连接。

3.3 加快适用高原寒区环境的战场一线战伤救护装备研发 对于失血性休克伤员来说，由于自身产热不足，即使在常温环境下也易出现低体温，因此美军高度重视战场伤员低体温的防护。在高原寒区，失血伤员在体内产热不足、体外寒冷环境的影响下，伤情恶化进程进一步加快，阵亡率或伤亡率更高。TCCC指南中指出，伤员的低体温救治应尽快实施，脱离火线到达掩体阶段即要开始实施必要的保温、复温措施。美军研制的战场保温器材有“Ready Heat”毛毯、热反射防护罩、暴雪生存毛毯等。如果需要静脉注射液体，强调使用便携式加温输液泵，加温所有的静脉注射液体，包括血制品。总体而言，TCCC指南不仅体现理念和技术更新，还引进了不少战救装备创新。因此，我军也应加强高原寒区战现场急救装备器材的研发：（1）针对战现场一线卫生员或救护员实施火线救治时不便条件，可研发适用寒区战伤救治用发热手套，具备轻薄、帖服性良好、兼发热及储热功能特点，以提高战现场救护质量和效率。（2）针对战现场伤员止血时，隔厚衣物捆扎止血带效果不佳的弊端，建议引进TCCC指南中推荐的旋压式止血带和新型止血粉、止血敷料，替代传统的三角巾、卡式止血带或橡胶止血带，探索寒区衣物内部预置止血带的设计和应用，按照“高而紧”火线止血原则，实现在不脱衣条件下完成止血带贴身紧固。（3）缺氧是高原军事行动最大的减员因素，战现场吸氧不仅可以用于现场伤员急救，也可用来帮助作战人员增强行动效能。建议从高原卫勤保障实践出发，加快战场便携式制氧装置、氧气充气式担架、储氧储水两用水壶等一系列革新装备器材的研发，并加快转化、扩试和列装，真正全方位提升我军高原寒区TCCC能力。