贵州省省-市-县三级创伤救治体系建设初探

邓 进，彭国璇，张其庸，肖仁举，郭德良，张静萍，孙家莉，王正国，张连阳

随着社会经济的发展，道路交通伤、高处坠落伤等多发损伤所致创伤危重症发生率呈逐渐增高趋势且病死率居高不下，是造成45岁以下青年人群死亡的主要原因[1]。创伤是时间敏感性疾病，创伤救治往往需要与院前急救、急诊医学科（含危重症监护）、外科各亚专科和多管理部门协调合作，协调合作也是降低病死率和致残率的关键[2,3]。贵州省是多发伤高发聚集地，但其创伤救治水平远远低于发达省份，由于贵州省地处西南，地势险峻，自然灾害频发且分布较广；另外，县市两级医疗机构急救人员能力不足，院前急救缺乏专业性培训，急救基础设施落后，全省县市级急救医疗网络未完全覆盖，医疗急救服务存在严重的不均衡性，造成创伤救治能力低下[4]。因此，建立创伤区域性救治体系迫在眉睫，实现贵州省省-市-县三级区域性创伤救治的规范化、标准化，进一步充分整合和利用资源，实现分级救治，这将有助于提升贵州省创伤救治的整体水平。本文旨在初步阐述目前贵州省省-市-县三级区域性创伤救治体系的初步建设情况，并探寻贵州省创伤救治体系未来发展方向。

1 贵州省创伤救治体系的构想

目前，国内大多数综合性三级医院在实施严重创伤患者救治过程中均采用专科医师会诊处理形式，尚未成立标准、固定的专业创伤外科医师和创伤救治队伍负责严重创伤救治。通常院内急诊科、影像科、手术室等空间设计不合理、创伤诊断治疗专科分散及单一思维诊治原则导致创伤救治的时效性、整体性及精准性降低；而且院内缺乏合理规范的创伤救治流程，对不同程度多发伤理念、手术时间、方案及重症监护等均缺乏系统合理的运用，致使严重创伤病死率居高不下[5]。近年来，贵州省在省应急办、省交管部门、贵州医科大学附属医院（贵州省急救中心）共同协调合作下，参照国内外先进创伤救治单位的建设标准[6,7]，逐步提出适合贵州省省情的严重创伤救治体系，即不断完善省-市-县三级创伤体系的建设，在贵州省各地州统一的急救调度指挥中心建立的基础上，依托贵州省紧急救援中心，同时以贵州医科大学附属医院急诊医学科为主导，进一步建立院内严重创伤多学科诊疗团队[涵盖急诊门诊抢救室-绿色通道-严重创伤手术室-创伤重症监护室（intensive care unit，ICU）单元-创伤病房等硬件，以及院前急救人员、创伤专科医师、传统专科医师、护理团队等资源]，形成迅速的院外急救处理、院外院内信息沟通、高效院内严重创伤专业团队，最大化实现院外-转运-院内（不同级别创伤中心的院间转运）各救治阶段无缝衔接。针对性实现创伤救治的最大化，引领贵州省区域创伤救治体系的建设发展，规范贵州省创伤救治体系（如院前急救操作不规范、缩短院前转运次数与时间、转运过程中生命支持设备及院前、院内信息有效沟通等问题），于贵州医科大学附属医院内成立“贵州省创伤中心”平台，作为贵州省未来三级创伤体系建设发展的重要基础。

2 贵州省三级创伤救治体系的建设情况

2.1 省级 由国家或省级卫生主管部门联合中华或省级医学会创伤学分会等实施学术组织规划、认证管理及质量评估改进，Ⅰ级（省级）创伤中心是大型区域救治范围内的最高权威救治中心，在大型灾难救援、突发公众事件中起主导作用，并能救治批量的、不同类型创伤疾病，且能独立完成教学、科研、预防及科普宣传等工作[8]。Ⅰ级创伤中心收治患者占院内全部收治患者的16%以上，其中严重创伤患者占35%以上，且以严重创伤患者为创伤中心收治的主要病种。中心的资源配置及全局规划决定贵州省创伤体系建设的未来，主要根据贵州省人口面积、区域人口覆盖率、地理特点、交通状况等特征针对性建设区域性I级创伤中心，逐步在贵州省创伤事件高发区域规划4～6个I级创伤中心，成立国家紧急医学救援队总队1支，贵州省紧急医学救援分队4～6支，作为黄金时间内大型创伤应急的救治资源。

以贵州医科大学附属医院（贵州省急救中心/贵州省创伤中心）作为建设平台，运用贵州医科大学附属医院王正国院士工作站和援黔专家委员会成员等资源，在长期运行院前急救-创伤外科-创伤手术室-重症医学监护室（emergency intensive care unit，EICU）的经验积累下，于EICU内搭建适合我中心的创伤多学科救治单元；创伤多学科救治单元由EICU内医护人员与创伤外科医护人员共同组建，均具备学科交叉经验，配置专门的EICU床位及相关重症监护设备及床旁超声检查（focused assessment sonography in trauma，FAST），常备创伤手术室等，构成严重创伤一体化救治单元（固定的创伤多学科团队），同时将急诊影像检查、急诊手术室、介入室就近化，形成快速化处理、最大化缩短救治时间的流程。医院全力支持创伤中心的认证与支持性建设，同时做好监督、考核及奖惩制度等工作，形成区域创伤体系持续改进、可持续发展的重要基础。Ⅰ级（省级）创伤中心应具备完善的严重创伤重症发现、分选、评估及处置能力，形成完整创伤救治机制、多学科救治方案的体系。Ⅰ级创伤中心医师具备中国创伤救治培训（China trauma care training，CTCT）[9]、高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）等培训经验及证书，能独立处理严重创伤救治并掌握创伤救治最新进展。同时，Ⅰ级创伤中心医师应具备带动区域创伤体系人才建设的能力，如通过CTCT、ATLS系统培训后开设Ⅲ级创伤中心，普遍开展CTCT-基层版及创伤科普教育计划等，进而实现区域Ⅲ级创伤中心的能力建设。

为验证贵州省区域性严重创伤规范化救治体系的推广效果，贵州省Ⅰ级（省级）创伤中心对“创伤救治单元”实施前（2009—2012）及实施后（2012—2015）共 364例多发伤患者救治效果进行了对比性研究，初步统计结果表明，前者创伤患者平均入住（9.3±2.7） d，后者平均入住（7.2±2.0） d；前者总治愈 132例（78.57%），总死亡36例（21.43%）；后者总治愈 175例（89.28%），总死亡 21例（10.71%）。两者对比说明“创伤救治单元模式”有利于打破传统单独治疗的壁垒，建立一体化的严重多发伤救治单元，并使用恰当的液体复苏策略，遵循损害控制原则及使用介入或外科手术救治策略，有效处理相关创伤疾病或手术并发症等，对于提高严重多发伤的救治成功率具有重要意义。

2.2 市级 美国及其他国家的区域性救护系统根据救治中心的救治水平从高到低设立Ⅰ～Ⅳ级创伤中心[11,12]，借鉴先进国家创伤救治的历史发展进程和分级管理认证制度，以及华中科技大学同济医学院附属同济医院、陆军军医大学大坪医院、浙江大学医学院附属第二医院等对综合区域创伤中心的建设经验，贵州省在建设Ⅰ级（省级）创伤中心的基础上，结合贵州省道路交通伤、高坠伤等多发的局势，于2014年在贵州省兴义市、安顺市建立Ⅱ级（市级）创伤中心，并完成制定了“Ⅱ级创伤中心（贵州省）建设标准（2017版）[13]”，该Ⅱ级（市级）创伤中心可为创伤患者提供不同专科的临床救治，尤其是实现院内多学科紧急救治机制，在充分利用院内外急救资源的前提下有效实现创伤患者的初次评估、正确诊断、较好处理危及生命的损伤，运用FAST、X线、计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）等整体评估病情，立即启动Ⅱ级创伤中心救治团队，制定多发伤救治临床路径，做到能救治大部分创伤患者，同时具备较好的上级转运能力，并具备处理批量伤员的救治体系及公众事件的应急预案，在与Ⅰ级（省级）创伤中心协调合作的基础上，共同开展创伤医师和护士的规范化培训及院前急救人员的培训，建立标准培训机制，Ⅱ级（市级）创伤中心应充分发挥与区域内、县级 120急救中心的联动作用，承担并落实区域内120急救人员、基层急救人员的实时培训、进修、人才下乡、专家讲课等，提高单独救治能力，进一步实现共同救治的高效机制，从而尽可能降低严重创伤患者病死率、致残率。

相较于Ⅰ级（省级）创伤中心，Ⅱ级（市级）创伤中心短期内暂无法实现高水平临床能力及开展相应创伤学术研究，但具备创伤基本和高级生命支持，如心肺复苏、呼吸循环管理，并可实现相应专科合作诊疗（如普通外科、泌尿外科、烧伤科、重症监护室）。Ⅱ级（市级）创伤中心仍处于持续改进阶段，主要包括结构面、过程面和结果面的建设，例如医院创伤团队建设与救治能力提高、区域内合作加强、硬件措施不断完善、院前院内救治质量控制、临床路径建设与多发伤病案管理、专科培训及创伤相关数据库的建设等。为验证贵州省区域性严重创伤规范化救治体系的推广效果，贵州省Ⅱ级（市级）创伤中心（以兴义市为例）对“创伤救治单元”实施前（2014-05至2016-07）及实施后（2016-07至2017-12）共370例多发伤患者救治效果进行了对比性研究，初步统计结果表明：前者患者的影像学检查时间、急诊滞留时间、术前等待时间分别为（1.02± 0.52） h、（1.34±0.64） h、（2.01±0.68） h，后者分别为（0.71±0.31） h、（0.79±0.34） h、（1.35±0.53） h；前者总治愈率79.0%，后者总治愈率88.1%。综上所述，Ⅱ级（市级）创伤中心（以兴义市为例）成立后，系统规范的创伤救治显著提高了严重创伤患者的救治时效、质量和水平。

2.3 县级 目前，贵州省县级120急救系统覆盖不全，无专门调度指挥中心，虽然通过建立省-市-县三级院前急救指挥调度中心后有所好转，但根据目前全省7个县级市、56个县、11个自治县、13个市辖区、1个特区的医疗资源情况，完成所有县级独立的院前急救120体系的建设还需较长时间，目前仍处于省级创伤中心强化、市级创伤中心逐步建设阶段。但多数县级已具备基本急救体系，120体系依靠当地县级人民医院的医、护及驾驶员组成，依托于当地县级医院执行，可基本实现一般创伤的救治，但急救水平较差、不规范，这导致多数县级医院接诊后直接转运至本院，不能按患者、家属意愿或急救原则进行，这对创伤患者的黄金救治极其不利；且贵州省特殊的喀斯特地形地貌，县级经济、交通发展落后，创伤患者更是频发，医疗机构急救人员能力差，急救基础设施落后，全省县级急救医疗网络未完全覆盖，农村余留“老弱少”人口就医、旅游景点和沿线事故经常出现“舍近求远”创伤救治状况。

因此，建设Ⅲ级（县级）创伤中心时，虽无法形成全面治疗各种类型创伤的专家及创伤团队，但应具有急救复苏、一般外科手术、基础重症监护等能治疗大部分创伤患者的资源，并可实现基本外科的多学科协助诊疗，且贵州省“医联体”建设的对口帮扶可暂时实现对严重创伤的转上级医院治疗或专家落户治疗。目前，贵州省应急办及急救中心正逐渐开展基层紧急救援培训项目，目的在于强化县级及乡镇级医师具备基本急救技能，这将对初诊创伤患者的后期治疗有巨大作用。目前，县级创伤救治体系的建设因着重强化医护人员基本急救能力，同时可完善院前网络急救信息系统，实现与市级、省级创伤救治的联动作用，同时与市、省级创伤中心可形成转诊协议，以及为乡村或社区医院特别严重的伤员提供资源支持。

3 展 望

目前，我国正逐步建立全面的创伤救治体系，相关的法律法规及统一的创伤分级救治模式尚未形成[13]。但创伤造成的人口损失和经济损失已经上升至各疾病之首，根据近年来国内先进单位创伤体系建设理念及自我创伤救治经验总结，创伤救治体系的建立能改善创伤预后并显著提高救治效率[14,15]。贵州省交通、自然灾害等引起的创伤已成为造成省内人口生命及经济损失的各类疾病之首，因此更快、更好地建立符合贵州省省情的省-市-县三级创伤救治体系具有重要的社会现实意义，可提高创伤救治效率，对发挥创伤有效救治具有广阔的发展前景。目前，贵州省Ⅰ级（省级）创伤中心处于不断强化阶段，仍存在诸多不足，如全省急救网络体系不完善、领导对创伤体系建设的重视度不够、创伤外科医师的专业化培训及区域创伤体系制度不健全等都一定程度影响着贵州省三级创伤区域性救治体系建设的发展。Ⅰ级（省级）创伤中心作为创伤精准医疗、微创及快速治疗康复一体化等高技术医疗平台，是区域创伤救治的风向标，决定全省区域创伤救治水平高低，更引导区域体系救治发展方向。贵州省Ⅰ级（省级）创伤中心一定程度上引导贵州省三级创伤体系建设的发展方向，中心的全局规划决定贵州省创伤体系建设的未来，逐步在贵州省规划4～6个Ⅰ级创伤中心是未来10年的目标建设方案，主要根据贵州省人口面积、区域人口覆盖率、地理特点、交通状况等特征针对性建设区域性Ⅰ级创伤中心，借助贵州省医疗卫生系统特有“医联体（帮扶计划）”实现88个县与Ⅰ级创伤中心、部分Ⅱ级创伤中心的上下联动作用，进一步实现贵州省创伤救治建设体系的发展。与此同时，不断强化省-市-县三级区域创伤急救网络管理，搭建创伤体系网络平台，联合交管部门大数据，逐步建立较为完善的区域体系；并搭建全省创伤急救宣传和网络学习，进一步提高不同级别区域内医护人员急救意识和全社会人员急救意识，联合Ⅱ级（市级）创伤中心，不断开展省市级创伤中心的专科意识交流培训；进一步开展Ⅲ级创伤中心培训计划，如启动CTCT-基层版培训项目及创伤救治科普教育计划等，进而实现区域Ⅲ级创伤中心的能力建设，带动县级及乡镇卫生院部分医护，逐渐形成区域性创伤救治体系。

根据贵州省的实际情况，借鉴国际、国内发达城市的创伤救治体系建立经验，不断完善贵州省省-市-县三级创伤救治体系，形成规范的救治模式，是提高贵州省创伤救治水平的有效途径和方法，也是全面搞好区域性创伤急救工作的前提和基础。推进省-市-县三级创伤区域性救治体系的综合建设，将有助于推进贵州省乃至全国各级医院的创伤救治水平，更为社会发展提供更好的卫生服务保障，从而为加强本省或带动他省的分级创伤救治体系建设提供参考。